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肝硬化患者随访服务记录表 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 随访日期 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊□ 2家庭□ 3电话□ 1门诊□ 2家庭□ 3电话□ 肝硬化类型 □代偿期 □失代偿期 □代偿期 □失代偿期 目前症状 □无症状 □腹痛 □腹胀 □厌油 □纳差 □乏力 □腹泻 □身黄□眼黄 □尿黄 □双下肢水肿 □腹围增大 □呕血 □便血 □牙龈出血 □鼻腔出血 □皮肤瘀斑 □无症状 □腹痛 □腹胀 □厌油 □纳差 □乏力 □腹泻 □身黄□眼黄 □尿黄 □双下肢水肿 □腹围增大 □呕血 □便血 □牙龈出血 □鼻腔出血 □皮肤瘀斑 其他： 其他： 目前体征 □无 □肝病面容 □皮肤粘膜紫斑或出血点□肝掌 □蜘蛛痣 □黄疸□男性乳房发育□移动性浊音阳性□双下肢水肿□腹壁静脉曲张 □无 □肝病面容 □皮肤粘膜紫斑或出血点□肝掌 □蜘蛛痣 □黄疸□男性乳房发育□移动性浊音阳性□双下肢水肿□腹壁静脉曲张 其他： 其他： 个人病史 □乙肝 □丙肝 □丁肝 □饮酒 □高脂血症 □糖尿病 □药物 □毒物 □慢性右心衰竭 □慢性缩窄性心包炎 □血吸虫病 □肝豆状核变性 □血色病 □无 □乙肝 □丙肝 □丁肝 □饮酒 □高脂血症 □糖尿病 □药物 □毒物 □慢性右心衰竭 □慢性缩窄性心包炎 □血吸虫病 □肝豆状核变性 □血色病 □无 其他： 其他： 肝硬化并发症 □无症状 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □肝性脑病 □消化道出血□原发性肝癌 □肝肾综合征 □肝肺综合征 □门静脉血栓形成 □肝硬化性心肌病 □胆道感染 □自发性腹膜炎 □无症状 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □肝性脑病 □消化道出血□原发性肝癌 □肝肾综合征 □肝肺综合征 □门静脉血栓形成 □肝硬化性心肌病 □胆道感染 □自发性腹膜炎 其他： 其他： 用药情况 □使用 □不使用 □使用 □不使用 药物使用名称及 用法用量 用药依从性 □规律 □间断 □不服药 □规律 □间断 □不服药 日饮酒量（两） 两/天 两/天 体征 体重 kg； 腹围 cm 血压 mmHg； 空腹血糖 mmol/L 24小时尿量 ml 体重 kg； 腹围 cm 血压 mmHg； 空腹血糖 mmol/L 24小时尿量 ml □控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症 此次随访分类 □控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症 随访医生签名 县级医疗服务团队 诊疗意见 医师签名： 日期： 医师签名： 日期： 注：缓解期治疗原则 1、饮食生活习惯：减少体力活动、防止劳累；高蛋白、高热量、富含维生素的食物，避免粗糙硬质食物；出现腹水时低盐饮食；禁酒。 2、控制病毒性肝炎活动：根据患者情况，在专科医生指导下，长期服用抗病毒药物。 3、一旦出现消化道出血、感染、严重腹水等并发症，及时住院治疗。