感染科肝炎随访登记表.docVIP

肝炎患者随访服务记录表 姓名： 性别： 年龄： 疾病名称： 联系电话： 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 目前症状 腹胀 厌油 纳差 其他： 腹胀 厌油 纳差 其他： 腹胀 厌油 纳差 其他： 腹胀 厌油 纳差 其他： 目前体征 黄染 肝区疼痛 肝掌蜘蛛痣 其他： 黄染 肝区疼痛 肝掌蜘蛛痣 其他： 黄染 肝区疼痛 肝掌蜘蛛痣 其他： 黄染 肝区疼痛 肝掌蜘蛛痣 其他： 生活方式 饮酒量： 睡眠质量： 适量运动： 饮酒量： 睡眠质量： 适量运动： 饮酒量： 睡眠质量： 适量运动： 饮酒量： 睡眠质量： 适量运动： 用药情况 （药名用法用量） 不良反应： 规律服药： 不良反应： 规律服药： 不良反应： 规律服药： 不良反应： 规律服药： 随访效果 满意 一般 不满意 满意 一般 不满意 满意 一般 不满意 满意 一般 不满意 下次随访日期 随访检查内容 肝功 DNA 彩超 肝纤 AFP 肝功 DNA 彩超 肝纤 AFP 肝功 DNA 彩超 肝纤 AFP 肝功 DNA 彩超 肝纤 AFP 医生签字