强直性脊柱炎患者随访服务记录表.docxVIP

强直性脊柱炎患者随访服务记录表 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1.门诊□ 2.家庭□ 3.电话□ 1.门诊□ 2.家庭□ 3.电话□ 1.门诊□ 2.家庭□ 3.电话□ 目前症状 □炎性腰背痛 □关节炎 □肌腱端炎（足跟） □葡萄糖膜炎 □指（趾）炎 □银屑病 □克罗恩病/溃疡性结肠炎 □炎性腰背痛 □关节炎 □肌腱端炎（足跟） □葡萄糖膜炎 □指（趾）炎 □银屑病 □克罗恩病/溃疡性结肠炎 □炎性腰背痛 □关节炎 □肌腱端炎（足跟） □葡萄糖膜炎 □指（趾）炎 □银屑病 □克罗恩病/溃疡性结肠炎 体征 □骶髂关节和椎旁肌肉压痛 □腰椎前凸消失 □脊柱活动受限 □骶髂关节和椎旁肌肉压痛 □腰椎前凸消失 □脊柱活动受限 □骶髂关节和椎旁肌肉压痛 □腰椎前凸消失 □脊柱活动受限 生活方式指导 □伸展运动 □膝胸运动 □猫背运动 □腹部运动 □伸展运动 □膝胸运动 □猫背运动 □腹部运动 □伸展运动 □膝胸运动 □猫背运动 □腹部运动 用 药 情 况 使用药物 □非甾体类 □甲氨蝶呤 □来氟米特 □柳氮磺吡啶 □沙利度胺 □生物制剂 □非甾体类 □甲氨蝶呤 □来氟米特 □柳氮磺吡啶 □沙利度胺 □生物制剂 □非甾体类 □甲氨蝶呤 □来氟米特 □柳氮磺吡啶 □沙利度胺 □生物制剂 药物不良反应 □有 □无 □有 □无 □有 □无 药物依从性 □规律 □间断 □不服药 □规律 □间断 □不服药 □规律 □间断 □不服药 此次随访分类 □控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症 □控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症 □控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症 下次随访日期 随访医生签名 县级医疗服务团队诊疗意见 医师签名： 日期： 医师签名： 日期： 医师签名： 日期： 姓名： 性别： 年龄： 联系电话：