残疾人康复需求调查表.pdfVIP

残 疾 人 康 复 需 求 调 查 表 ___________省________市_________县（市、区） 姓名 身份证号码 民族 监护人 联系电 身份证号码 姓名 话 家庭住 残疾人 有□无□ 址 证 享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□ 医疗保 享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□ 障情况 有其它医疗保险□费用全部自理□ 主要残 视力□听力□言语□肢体□智力□精神□多重□ 疾 医 康复医疗□ 康 疗 复 与 需 功能训练□ 训 求 练 视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□ 辅 听力：助听器□人工耳蜗□ 言语：语言训练器具□会话交流用具□ 助 智力：认知图片□认知玩具□启智用具□ 器 肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器 具□ 具 轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□ 阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其它器具□ 其 它 需 求