2型糖尿病患者糖尿病自我管理活动量表.docx

2型糖尿病患者糖尿病自我管理活动量表 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号: 填表说明:以下问题是想了解您糖尿病自我管理(饮食、运动、血糖监测、足部护理、遵医用药)的情况，请您根据过去7天的实际情况，在合适的天数上达“√”。 条目 0 1 2 3 4 5 6 7 1.在过去的7天中，您有几天按照糖尿病的饮食要求吃东西? 2.在过去的1个月中，平均来讲您每周有几天完全按照糖尿病的饮食要求吃东西? 3.在过去的7天中,您有几天在吃饭之外，一会再吃一些水果或蔬菜? 4.在过去的7天中，您有几天吃高脂的食物如肥肉、动物内脏等? 5.在过去的7天中，您有儿天腾出30分钟来运动? 6.在过去的7天中，您有几天在做家务或工作之余参与到某个特定的运动项目(如游泳、散步及自行车中) ? 7.在过去的7天中，您有几天监测血糖? 8.在过去的7天中，有几天是完全按照医生的要求测血糖? 9.在过去的7天中，您有几天检查您的双脚? 10.在过去的7天中，您有几天在穿鞋之前检查您的鞋子里面? 11.在过去的7天中，您有几天按照医生的要求吃口服药或注射胰岛素?