全脊髓麻醉一例.pptxVIP

全脊髓麻醉一例会计学第1页/共19页病例介绍基本情况主诉现病史既往史李某，男性，48岁，68.6kg，187cm腰痛4+年，加重伴右下肢放射痛3年4+年前患者无明显诱因下出现腰部胀痛。3年前患者无明显诱因下腰痛加重，伴右下肢放射痛，弯腰及休息时加重，行走后缓解。2017年9月7日患者于重庆同康骨科医院，行腰5/骶1节段PELD术，术后胀痛症状缓解。术后2周后患者再次出现上诉症状加重，表现为右臀部、右小腿外侧疼痛，为静息痛，疼痛在活动后加重，无双下肢麻木症状。无特殊第2页/共19页病例介绍病例介绍辅助检查凝血六项脊柱骨盆MRI脊柱骨盆CT心电图、胸片、心脏超声未见明显异常凝血酶时间 TT 22.3Hsec腰椎微创术后，腰骶椎排列整齐，生理曲度存在，椎体形态大小正常，椎体边缘呈唇样改变，未见骨质破坏。腰4/5、腰5/骶1椎间盘向后、右后方突出，硬膜囊和神经根受压移位。椎管内结构未见异常，椎旁软组织内无特殊发现腰4/5、腰5/骶1椎间盘平面可见向后、右后方突出于椎体边缘的软组织影，硬膜囊和神经根受压移位；侧位定位片见椎体排列正常，椎体边缘轻度骨质增生第3页/共19页病例介绍病例介绍诊断手术名称麻醉方式1.腰椎微创手术后2.腰椎间盘突出症腰5骶1椎间盘镜MED手术持续硬膜外麻醉第4页/共19页病例资料12:4013:0013:0513:0713:0813:09入室监护三方核查L2/3硬膜外穿刺置管，置管方向下，置管长度4.5cm,回抽无血或脑脊液，负压试验阳性 硬膜外导管回抽无血及脑脊液后注射1%利多卡因3ml患者诉下肢无知觉，测麻醉平面T10回抽硬膜外导管见清凉液体流出，测麻醉平面T4，患者诉咳嗽及呼吸无力判断：全脊髓麻醉！第5页/共19页麻醉处理13:1013:1213:15 14:0515:3515:5415:5916:10抬下颌面罩加压给氧，立即行头高脚低，并加快液体输注立即测血压Bp124/83mmHg，备全麻药品及物品静吸复合麻醉 快诱导丙泊酚90mg iv 罗库溴铵50mg iv咪达唑仑4mg iv 舒芬太尼10ug iv可视喉镜引导气管插管7.0 加固 深度24cm手术开始手术结束患者自主呼吸恢复，无特殊不适拔出气管导管送入病房第6页/共19页知识回顾全脊髓麻醉：多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔引起的异常广泛阻滞。是硬膜外麻醉中最严重的一种并发症，发生率在0.1%左右，国内报道最高为0.55%，最低为0.013%蛛网膜下腔：软脊膜与蛛网膜之间的腔隙硬脊膜外腔：硬脊膜与椎管的骨膜之间的腔隙第7页/共19页知识回顾椎管内麻醉的作用机制：局麻药与蛛网膜下腔及硬膜外腔内的脊神经根结合后可阻断神经传导，从而产生神经阻滞作用硬膜外麻醉的局麻药用量为蛛网膜下腔的5-8倍，一旦误入，局麻药注入蛛网膜下腔，上行至延脑，致呼吸循环迅速抑制，后果极为严重硬膜外腔内的神经被硬脊膜包绕，蛛网膜下腔内的神经未被包绕，容易被小剂量的局麻药迅速阻滞无痛觉呼吸抑制血压下降，心动过缓第8页/共19页病理生理感觉神经阻滞运动神经阻滞自主神经阻滞由于交感神经被阻滞引起小动脉和小静脉扩张，有效血容量减少，心脏前负荷下降，引起血压下降交感神经阻滞引起心动过缓，心率下降心室做功减少肋间神经和膈神经阻滞使呼吸肌无力所致；也有观点认为，引起呼吸抑制的原因与血压下降，导致脑供血严重不足，延髓呼吸中枢神经元缺血有关全部脊神经支配区域无痛觉第9页/共19页临床表现大脑麻痹呼吸肌麻痹时间循环麻痹低血压，心动过缓，甚至出现室性心律失常或心博骤停注射药物后迅速出现（一般5分钟内）咳嗽无力，说话困难，甚至呼吸停止双侧瞳孔扩大固定，意识不清，昏迷第10页/共19页区别VS全脊髓麻醉硬膜外广泛阻滞阻滞范围广数分钟内（迅速）无前驱症状呼吸抑制出现较早意识消失较早出现阻滞范围虽广，但仍呈节段性首量局麻药后20-30分钟（缓慢）前驱症状：胸闷，呼吸困难，说话无力呼吸抑制出现较晚意识消失稍晚或不出现第11页/共19页常见原因01未常规回抽 03针口堵塞 05脊柱骨折，局麻药由破损处漏入 06硬膜外间隙穿刺困难，多次刺伤了脊膜02局麻时进针过深04侧卧位注药第12页/共19页可能原因2017年9月7日患者于重庆同康骨科医院，行腰5/骶1节段PELD术PELD:经皮内窥镜下椎间盘髓核摘除术均可能损伤硬膜囊，导致硬膜外麻醉时局麻药可从损伤的硬膜囊流入蛛网膜下腔，造成全脊髓麻醉PELD术的三种入路第13页/共19页治疗原则与方法04对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失03如发生心博骤停应立即实施心肺复苏02静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定01建立人工气道及人工通气第14页/共19页治疗原则与方法治疗关键：维持循环呼吸功能稳定全脊麻时应否灌洗蛛网膜下腔？若注入局麻药20分钟内可施