冠心病患者非心脏手术的麻醉管理.pptxVIP

冠心病患者非心脏手术的麻醉管理要点 病例分享患者，女性，66岁，既往有高血压史、心脏病史，曾于本院行胆囊切除术。既往史：28日前患者午后突然出现胸闷胸痛症状，伴有气短、心悸，大汗及四肢无力，有双肩及左上肢酸困感，几天后患者再次出现胸痛不适。右下肺呼吸音减低，左下肺可闻及细小湿性啰音，心界叩诊不大，心率120 次/min，律不齐，可闻及早搏，未闻及各瓣膜心脏杂音。 病例分享心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7~V9可见病理性Q波，伴ST-T改变。入院后相关检查示：肌钙蛋白及肌红蛋白阳性，肌酸激酶（CK）1296 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）156.5 U/L。入院诊断：冠心病急性下壁、正后壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（killip分级）。20日前在本院心内科行经皮冠状动脉介入术（PCI）术。 病例分享冠状动脉造影示：冠脉供血呈均衡型，冠脉走行区可见钙化影。左侧的冠状动脉（LM）可见30%狭窄，右冠状动脉（RCA）2段80%节段性狭窄，左前降支（LAD）7段约50%节段性狭窄，LAD 9段60%节段性狭窄；左回旋支动脉（LCX）11段100闭塞；术中干预LCX、RCA，植入两枚裸金属支架。院外继续行抗凝/抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛）。 病例分享现病史：因“外伤后右髋部疼痛伴活动受限3 h”入院；诊断为“右股骨颈骨折”，拟行全髋关节置换术。体格检查：双肺语颤相等，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。叩诊心界不大，心率86 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。目前血压130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏78 次/min，呼吸19 次/min；肝肾功，电解质正常。血常规、电解质正常，凝血功能正常。 病例分享心脏彩超示：（1）射血分数（EF）45%，左房、左室轻度增大，升主动脉增宽。（2）左室后壁搏幅减低。（3）二尖瓣少量反流。1.患者能否进行此手术，如何进行风险评估？2.如果可以进行手术，患者选择何种麻醉方式，术前需要做好哪些准备？3.患者术中管理需要注意哪些问题？4.患者术后应该注意哪些问题？ 背景介绍冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD），也称缺血性心脏病。 背景介绍 背景介绍ST段抬高型心肌梗死（STEMI）1.冠脉动脉破裂、夹层、红色血栓形成。2.冠脉完全梗阻。3.累计心室壁全层，梗死范围广。4.心肌损伤严重，恢复缓慢。 背景介绍非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）1.冠脉动脉痉挛、供血减少、耗氧增加、白血栓形成。2.冠脉不全闭塞。3.可仅累及1/3心室壁。4.侧支循环较多，心肌损伤较轻，如梗阻加重可发展为透壁型。 术前管理非心脏手术术前冠脉CT血管成像（CTA）及造影指征：（1）拟行急性ST段抬高型心肌梗死患者；非ST段抬高型急性冠脉综合征；确诊的不稳定性心绞痛患者，需要进行冠脉造影。（2）脉内膜剥脱术等血管类手术患者，建议术前进行冠脉CTA或冠脉造影。（3）对术前合并高血压、糖尿病及心电图提示ST段改变并且接受中高危手术的患者，尤其曾经有胸痛、胸闷、心前区不适者，建议术前行冠脉CTA检查。若提示左主干病变、分叉病变及主要分支严重狭窄，推荐术前进行冠脉造影以明确冠脉病变严重程度。（4）不推荐拟行低风险手术的冠心病稳定状态患者术前进行冠脉造影。 术前管理非心脏手术术前冠脉再通指征1.稳定型心绞痛+左主干严重狭窄。2.稳定型心绞痛+三支病变+左心射血分数（LVEF）＜50%。3.稳定型心绞痛+两支病变+LAD近端严重狭窄+EF50%或无创检查提示明显心肌缺血。4.不稳定型心绞痛高风险或非ST段抬高型心梗患者。5.急性ST段抬高型心梗患者。 术前管理PCI术后双联抗血小板治疗（DAPT）（1）抗血小板治疗对保障支架术后的安全，降低支架内血栓的形成尤为重要。（2）过早停用抗血小板药物会使支架内血栓的形成风险增加，增加非心脏手术围手术期的心源性死亡。（3）5%~20%支架置入术后患者2年内需要接受非心脏手术，而这些患者中约47％的患者支架术后12个月内即需接受手术治疗。（4）一方面：停用药物增加支架内血栓形成风险；另一方面：继续抗凝抗血小板，手术出血风险则增加。 术前管理DAPT1.植入药物洗脱支架（DES）者，择期非心脏手术最好延迟1 年，3个月内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术。2.裸金属支架植入30 d内、冠脉球囊扩张2周内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术。3.正在进行抗血小板治疗并且需要接受高风险出血手术的急诊患者，如单独应用阿司匹林者，多不停用，若接受DAPT治疗者，保留阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂。 术前管理4.近期心肌梗死（术前8~30 d内发生的心肌梗死）接受DAP