围术期脑梗患者的麻醉管理.pptxVIP

围术期脑梗患者的麻醉管理 前言脑卒中是指脑缺血所致的脑细胞死亡，主要根据神经病理学、神经影像学和/或永久性损伤的临床症状进行诊断。脑卒中可能会导致严重的功能缺陷。围手术期脑卒中定义为术后30天内发生的脑梗死。由于未能尽早诊断，围术期脑卒中死亡率可能是非手术患者脑卒中的8倍。对于全麻患者，苏醒延迟可能是发生围术期脑卒中的首发线索。 病例摘要患者，女，76岁，身高 157 cm，体重 56 kg，ASA分级 III级。因“检查发现左肺占位1月余”入院。现病史患者1月余前于当地医院查胸部CT示：左肺上下叶占位，后查PET-CT示：左肺病灶环状葡萄糖代谢增高，结合病史提示左肺恶性病变伴中央坏死性病变，予以穿刺见部分细胞异型性明显，考虑为恶性肿瘤。患者未行进一步治疗，后出现左胸部疼痛，呈阵发性刺痛。现患者为求进一步诊治特来院就诊，查胸部增强CT示：左肺下叶肿瘤性病变，左下肺静脉内栓形成。门诊拟“左肺占位“收治入院。 病例摘要既往史：平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，既往有糖尿病病史，未服药。否认手术，外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。心脏彩超：主动脉瓣少中量反流；二、三尖瓣少量反流；室间隔基底段增厚；左室舒张功能减低 麻醉过程10:00?患者入室后常规开放静脉通路，予以心电监护，局麻下行动脉穿刺。入室心电图示：房颤，心率（HR）110～160 次/分，血压（BP） 86/54 mmHg （1 mmHg=0.133 ?kPa）。予胺碘酮150 mg，转复窦律，HR：62 次/min，BP：110/60 mmHg。与家属及外科医生二次沟通后，考虑手术治疗。10:30?麻醉诱导：充分预充氧后，给予咪达唑仑2 mg，依托咪酯20 mg, ?舒芬太尼30?μg，罗库溴铵50 mg，插入右32号双腔气管导管，纤维支气管镜定位，行机械通气。麻醉维持阶段给予环泊酚、瑞芬太尼。 麻醉过程10:00~12:55 麻醉开始至手术结束，术中患者血流动力学平稳，窦性心率，BP：120~140/70~85 mmHg术中共输注液体1500 ml，晶体液1000 ml，胶体液500 ml，出血量200 ml，尿量300 ml。13:00?入PACU，告知患者相关情况。15:00?入PACU后，患者自助呼吸恢复良好，意识恢复欠佳，不能耐受气管导管，遂拔除气管导管，观察期间患者自主呼吸循环稳定，意识模糊，两侧瞳孔等大等圆，右侧对光反射不灵敏，无明显指令性动作，考虑患者术前肺静脉癌栓，怀疑发生脑梗，转入ICU继续监护治疗。 术后随访在ICU予以呼吸支持，镇痛镇静，抗炎抗感染治疗；予以那屈肝素钙抗疑治疗，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液改善急性缺血性脑卒中情況。请神经内科会诊，明确有无取栓指征，评估取栓手术风险，必要时行取栓手术，并将有关病情、治疗、预后告知家属，家属拒绝行取栓手术；予患者以硫酸氢氯吡格雷，阿加曲班抗凝保守治疗。 术后随访 术后随访 术后随访 思考讨论脑卒中概述围术期脑卒中并非传统印象中的非常罕见的并发症，其发病率与手术类型相关，心血管手术和神经外科手术高发。单纯脑卒中患者的死亡率约为10%，而围术期发生脑卒中后患者死亡率大于25%。脑卒中病理生理和病因围术期脑卒中以缺血性卒中最常见，以发病机制和病因分类，心源性栓子引发脑梗死占29%、大动脉粥样硬化引发脑梗死占33%、小血管阻塞引发脑梗死约8%、其他原因引发的脑卒中约26%。 思考讨论 思考讨论临床表现及诊断脑卒中的临床表现为面瘫、口角歪斜、肢体无力、言语不清，若患者在院外发生以上表现应当迅速求助。脑缺血治疗窗为缺血发生后3~6 h，预防、早期诊断及适当处理对脑卒中非常重要。但是围术期脑卒中早期诊断困难，全麻患者诊断更为困难。 思考讨论术前评估术前危险因素：1.无法干预的患者自身因素：如高龄（＞70岁）、性别（女性）。2.可干预因素（即术前合并症）：包括脑卒中病史、颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、肾功能不全、慢性阻塞性肺病、心脏病、左心室收缩功能障碍（射血分数＜40%）、术前抗血栓药物突然中断，以及高胆固醇血症和高脂血症等。 思考讨论术中危险因素1.手术因素：如手术类型、手术时间等；本例患者肺静脉有癌栓形成，手术时间长。2.麻醉因素：麻醉方式、入室心律失常（如房颤）并出现低血压、高血糖（10 mmol/L）、低血压和高血压等。3.术后危险因素心衰、心梗、心律失常（房颤）、脱水、失血和高血糖（10 mmol/L）。 思考讨论关于非瓣膜性房颤患者可通过CHADS2评分系统来预估脑卒中的发生率，根据患者实际状况，详细进行了各项评分，0~2分为低危，3~4分为中危，5~6分处于高危状态，2019年发表于Stroke的研究提出女性CHADS2评分3分，男性CHADS2评分2分推荐抗凝治疗。 思考讨论术