ERCP在胆道疾病中的诊治进展山东大学齐鲁医院.ppt

E R C P在胆道疾病 诊治中的应用 山东大学齐鲁医院消化内科 于 涛 第一页，共四十页。 ERCP概念 经内镜逆行胰胆管造影是将十二指肠镜插至十二指肠乳头，由内镜活检管道插入造影导管至胆管或胰管，经造影导管注射造影剂作ｘ线胰胆管造影。 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography 第二页，共四十页。 第三页，共四十页。 ERCP适应症 疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸原因不明者。 胆囊切除或胆管手术后胆系症状复发。 临床怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。 十二指肠乳头或壶腹部肿瘤或ODDIS肌功能异常者。 疑有胆总管囊肿等先天畸形及胰胆管合流异常者。 原因不明上腹痛，怀疑胰胆疾病。 胆胰病患者收集胆汁、胰液或ODDIS肌测压。 因胆系疾病需行内镜下治疗者。 第四页，共四十页。 ERCP禁忌症 上消化道狭窄、梗阻，十二指肠镜不能达降部。 有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者。 非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。 由于造影剂入胰胆管不同于注入静脉，故碘过敏者不是绝对禁忌，必要时可改用非离子型造影剂（优维显等），但要作好抢救准备。 急性化脓性胆管炎、胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿，曾被认为是禁忌症。但由于近年来引流技术的发展，反而提倡尽早进行内镜下处理。 第五页，共四十页。 ERCP术前准备 术前器械准备： 十二指肠镜（电子或纤维，3.8或4.2孔径），造影导管，造影剂（30%泛影葡胺）、X线机 治疗ERCP还需准备下列物品：高频电发生器、乳头切开刀、取石篮、碎石器、取石球囊、导丝、胆管扩张气囊及扩张探条。各种引流管（鼻胆管、胆道内支架、胰管内支架及引流袋等） 至少3－4人进行（内镜医生，放射科医生1人，护士1－2人） 第六页，共四十页。 ERCP术前准备 术前病人准备： 禁食6小时 碘过敏试验 解痉灵10ｍｇ（阿托品、654－2、斯帕丰） 估计时间长或需行治疗者应建立静脉通道，间断静脉推注清醒镇静剂（多美康），必要时使用杜冷丁。 病情严重或年老者给予血氧饱和度和心电监护，必要时吸氧。 第七页，共四十页。 术后处理 禁食1天，术后3小时（术中造影剂造成注射性胰腺炎，其淀粉酶峰值在3小时，然后再缓慢下降）及次晨抽血查血淀粉酶及白细胞加分类。 常规静脉补液及应用抗生素。 如血淀粉酶升高伴体温升高及腹痛按急性胰腺炎处理。 扩张的胰胆管或囊肿充盈后迟迟不排空，应及时内镜下或手术处理－引流 第八页，共四十页。 并发症及预防 发生率1.19－4%，死亡率0.18－0.2%， 急性胰腺炎，化脓性胆管炎，败血症， 出血，穿孔，药物过敏，心血管意外。 预防： 内镜导管消毒要彻底 注射压力不要太高 保持视野，避免暴力，动作轻柔 胆道感染及时引流。 第九页，共四十页。 ERCP在胆道疾病诊疗中应用 适应证广 技术广泛开展，日趋成熟 已由诊断过渡到治疗 创伤小，并发症少，疗效好 已取代部分外科手术 第十页，共四十页。 ?ERCP对胆总管结石的诊断价值 胆总管结石是我国的常见病及多发病 ERCP是确诊胆总管结石的最佳方法 ERCP表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤的不规则狭窄。 ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位，必要时可行活检及细胞学检查与肿瘤鉴别。 北京友谊医院张树田等分析MRCP与ERCP对胆总管结石的诊断价值，诊断总符合率为100%。认为MRCP虽无创伤性，漏诊率也低，但误诊率相对较高，不能取代ERCP，但可互相弥补对方不足。 第十一页，共四十页。 EST＋取石（＜1.5 cm结石） ERCP ↓ EST ↓ 取石 胆管结石 破坏乳头 第十二页，共四十页。 EST＋碎石＋取石（1.5～2.5cm结石） ERCP ↓ EST ↓ 机械碎石 ↓ 取石 破坏乳头 第十三页，共四十页。 第十四页，共四十页。 ML(网篮机械碎石) ML的应用，使胆总管结石的治疗有了重大进展。从此，内镜下取石不再受结石大小的限制。近年来，对EST及EPBD不能取出的大结石，广泛采用ML，提高了取石成功率。 第十五页，共四十页。 EST对胆总管结石的治疗价值 EST治疗胆总管结石具有不需要全身麻醉、创伤小、并发症少、死亡率低及效果好等优点，尤其适用于 胆囊切除术后的胆总管结石 胆管结石术后复发 胆囊结石合并胆管结石—二镜或三镜联合治疗 无手术条件者 成功率为95~98%，一次清除率为89~95.7%，与结石性质、大小、多少等因素有关，结合网篮碎石对大结石取石率明显提高。 第十六页，共四