胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理.pptx

会计学;胆胰十二指肠结合部穿孔 Perforation of Biliopancreaticoduodenal union area（PBPD）; 共治疗（包括院外会诊）胆胰十二指肠结合部穿孔病人13例 穿孔原因　　　　　　　　　例数　　　　　死亡　　　 术中胆道探子损伤　　　　　　6　　　　　　3 EST损伤　　　　　　　　 7　　　　　 3;常见原因： 1、胆管探查术，胆道探子穿通: (1)向十二指肠肠腔内穿孔 胆管十二指肠瘘 (2)向十二指肠壁外穿孔 腹膜后脓肿 2、内镜括约肌切开术（EST）： (1)切口过长 (2)前切(Precut);胆管前壁十二指肠腔内穿孔;第5页/共28页;第6页/共28页; 发生率 1、胆总管探查术致穿孔 (1)、胆管前壁十二指肠内瘘 约2% (2)、胆管后壁十二指肠外瘘 约0.1% 2、EST切开过长 约1%; 临床表现： 胆管十二指肠内瘘: 仅少量出血无任何临床表现，常在术后ERCP时发现瘘口。 ;临床表现：腹膜后胆胰十二指肠瘘;　　　　 右腰痛扩散到右背、右肩胛 　　　　　　　　　 6天　　 自觉右腰背发炎，血象轻度升高 7天 　　　　 右腰背红肿，发烧38℃± 　　　　　　　　　 10天 　　　　腰痛加剧，右髂窝包块，高烧 　　　　　　　　　 15天 　　　　 高烧，右阴囊积液，右下肢活动障碍 　　　　　　 20天 　　　　　　 十二指肠梗阻 　　　　　　　　　 25天 　　　　腰痛，呕吐，发烧三联症持续发展 　　　　　　　　　 30－60天; 反复开腹引流 　　胆汁、胰液、胃液、十二指肠液外漏 　　　 腹膜后组织坏死出血 　 　　感染、出血、消化液漏，衰竭、死亡;诊 断;5、警惕各种现象的干扰 穿孔后5天内，症状不明显，手术后的病人症状可被术后切口痛掩盖，而EST后的病人第2－3天可以出现腹痛缓解期，压痛可以减轻。 早期体温不一定很高 早期血象不一定升高，只有中性粒细胞较高 早期B超检查一般无阳性发现 ; 6、早期漏诊病例举例 例1、手术损伤： 女50岁，手术：2000年5月24日，胆总管探查，探子捅穿后壁 术后：d1-4 T38℃± “恢复”顺利，3日排气，拔除胃管d5 T37.8 ℃ 诉右腰痛，医生说是睡太久???进半流食无不良反应d8 T37.8 ℃ WBC13.4，N 0.83，右腰痛加重，医生说没问题d10 T38.1 ℃ 右腰背部皮肤发炎，浮肿发红d14 T37.8 ℃ 胃胀不消化，左上腹鼓包并有蠕动波，B超见右肝下积液， 认为是：术后胰腺炎。D18 T38.5 ℃ B超见右肾前积液，穿剌抽出粘稠脓液，以为万事大吉d25 T37.5 ℃ 开始出现下午呕吐d30 T37.8 ℃ 呕吐隔餐，隔夜饮食，患者急聚衰竭,贫血、黄疸,下肢浮肿 d42 T39.2 ℃ 由当地转来我院，已接近死亡;早期漏诊举例： 　例2：EST损伤: 　 d0 因胆总管结石作EST d1 腹痛，查血AMS1100U，认为是EST造成轻微AP . d2 腹痛减轻，继续按AP处理 d3 出现右背，右腰痛，继续观察。 d4 T37℃ ，WBC 5.7，N 0.91, CT:胰周、胰后、肾后大量气体影， 　　　确定为穿孔！立即手术，总管切开取石,T管引流，十二指肠后置乳　　　胶管引流，另在盆腔内放一乳胶管引流。 d5 T37.2 ℃ ， WBC 4.1 ， N 0.87 ，乳胶管引流量不多 d11 高烧、寒战，腹胀， P：120 ，R28 ，血压　，引流管周围出 血，阴囊 血肿，右髂窝红肿，右大腿活动受限。连夜手术，腹 膜后发臭。大量红色烂鱼肉样组织，可随手抓出来。 d13 呼吸困难，皮下广泛出血，胃出血，胆汁停止分泌(12ml/24h) d14 死亡;腹膜后胆胰十二指肠瘘的B超特点： 肝下积液右肾周少量积液 其他因气体干扰看不清;腹膜后胆胰十二指肠瘘的CT特点:;第18页/共28页;预 防;治 疗;第21页/共28页;二、EST所致腹膜后穿孔的处理： 1、手术指征：发现腹膜后及胸腹大腿皮下积气， 应立即开腹手术。 2、手术方法：①切口：右侧经腹直肌切入；②操作方法基本同术中损伤的处理，但由于EST所致穿孔有时找不到破口，此时不必过久寻找穿孔，只放引流即可，即双引流