胸痛的鉴别诊断和诊断流程.pptx

会计学1胸痛的鉴别诊断和诊断流程 急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸第1页/共65页 胸痛的临床意义胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见超过30种疾病可有胸痛表现,为急诊就诊的第二大原因.第2页/共65页 林林总总的痛法撕裂样压榨样针刺样刀割样发凉感发酸胸闷心慌濒死恐慌第3页/共65页 扑朔迷离，危害极大很多患者对胸痛认识不足 麻痹大意有病不治自以为是随便服药耽误时机懊悔莫及 第4页/共65页 胸痛常见的病因1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩关节及其周围组织疾病第5页/共65页 急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度第6页/共65页 问诊要点发病年龄诱因、起病缓急加重或缓解的方式胸痛部位、范围、程度及持续时间伴随症状2023/1/24 Shanghai Chest Hospital第7页/共65页 了解胸痛特点部位、放射痛性质、范围时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往史和已做的处理第8页/共65页 体格检查皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏第9页/共65页 胸痛的特点与疾病胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）第10页/共65页 胸痛的特点与疾病胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层第11页/共65页 胸痛的特点与疾病胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位第12页/共65页 胸痛的特点与疾病胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌第13页/共65页 辅助检查必查：心电图 （有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等第14页/共65页 重要的辅助检查心肌损伤标记物 　肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常规、血气、肾功等第15页/共65页 危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸第16页/共65页 心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 常有血压改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。 第17页/共65页 急性冠脉综合症ACS胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图---可见S–T段抬高、S–T段压低和T波改变。心肌酶学----TnI或CK-MB↑。Red cellsFibrinPlaque rupturePlatelets斑块破裂，血栓形成2023/1/24 Shanghai Chest Hospital第18页/共65页 （年龄）多见于老年人（部位）多位于心前区（性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感（诱因）发作与体力劳动和情绪有关（缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解（时