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家庭医生签约服务工作评价表 被评价单位 (盖章) ： 评价人： 日期： 一级指标 二级指标 三级指标 评价方式 评价指标及评分 得分 组织管理 (18分) 政策保 障措施 (12分 ) 签约服务绩效评价制度 查看材料 1.按照工作计划或方案开展工作。 性得2分。 ①无不得分； ②有，无具有可操作性得 1分；③有，具有可操作 2.对团队和成员评价的过程性评价资料 。①无不得分； ②有，材料完善得5分；③有，不完善得2分； ④不真实不得分。 3.评价结果运用的相关材料 。①无不得分； ②有，材料完善得5分；③有，不完善得2分。 政策保 障措施 (6分) 落实签约服务费 查看材料 签约工作是否完成 (完成得2分，不完成0分) 是否有经费预算 (有得2分，无0分) ；是否制作团队签约服务经费表 (有得2分，无0分) 。 工作落实 (10分) 家庭医生团队数 (10分 ) 查看材料 1.基层医疗卫生机构年度服务常住人口数 ： 人，签约 人；签约率达60%以上得3分 2.基层医疗卫生机构组建家庭医生团队数 ： 队；平均团队服务人数 ＝常住人口数/家庭医生团 队数＝ 人/团队，每团队服务2000人以内，得2分，超过2000人得0.5分。 4、家庭医生签约团队人员组成： ①县级专科医生：有 无 ； ②全科医生：有 无； ③护士：有 无；④公共卫生医生：有 无；⑤村医：有 无； (共5分，每一项得1分。) 工作落实 (17分) 签约服务落实 (17分) 查看材料 1. (是、否) 有家庭医生签约总台账 、边缘易贫户、脱贫不稳定户 、突发严重困难户及服务记录 ，台 账有汇总表 。每项有各得1分，无按每项各扣1分。 (5分) ； 2. (是、否) 有家庭医生签约报表 (1分) ； 3.查看签约总台账 ，其他原因无法签约 人， ( 是、否) 有不能签约对象个案 (1分) ，个案 ( 是 、否) 有村两委和扶贫办盖章 (2分) ，有1人未打证明此项不得分； 4. (是、否) 有慢病患者双向转诊登记本 (1分) ，转诊 人， (是、否) 有双向转诊记录存根 (1分) ，转诊联系单记录 (是、否) 规范，不规范1人扣1分 (1分) ；转诊人员是否得到家庭医生服 务 (2分) ，不得服务不得分 ，查看家庭医生接诊记录。 5. (是、 否) 有签约履约服务印证材料 (3分) ； 查看3户印证材料 ， (是、 否) 有3户所有签约对象服 务图片的印证材料 ， 1人无服务印证材料扣 0.5分， 扣完为止； 家庭医生签约服务记录规范得 2分， 不规 范不得分 常住人口签约覆盖率 汇总表及签约服 务台账 常住人口： 万人，签约服务： 万人，签约覆盖率： %；达到30%得2分。 脱贫人口签约覆盖率 全国健康扶贫动 态信息系统 对象人口： 万人，签约服务： 万人，签约覆盖率： %；应签尽签得2分。 边缘易致贫人口签约覆 盖率 全国健康扶贫动 态信息系统 对象人口： 万人，签约服务： 万人，签约覆盖率： %；应签尽签得2分。 脱贫不稳定户 汇总表及签约服 务台账 对象人口： 万人，签约服务： 万人，签约覆盖率： %；应签尽签得2分。 突发严重困难户签约服 务覆盖率 汇总表及签约服 务台账 对象人口： 万人，签约服务： 万人，签约覆盖率： %；应签尽签得2分。 服务执行 (82分) 工作落实 (28分) 计划生育特殊家庭签约 覆盖率 汇总表及签约服 务台账 对象人口： 万人，签约服务： 万人，签约覆盖率： %；应签尽签得2分。 在册0-6岁儿童签约服 务覆盖率 汇总表及签约服 务台账 对象人口： 万人，签约服务： 万人，签约覆盖率： %；应签尽签得2分。 在册孕产妇签约覆盖率 汇总表及签约服 务台账 对象人口： 万人，签约服务： 万人，签约覆盖率： %；应签尽签得2分。 在管高血压患者签约覆 盖率 汇总表及签约服 务台账 对象人口： 万人，签约服务： 万人，签约覆盖率： %；应签尽签得2分。 在管糖尿病患者签约覆 盖率 汇总表及签约服 务台账 对象人口： 万人，签约服务： 万人，签约覆盖率： %；应签尽签得2分。 接受健康管理老年人签 约覆盖率 汇总表及签约服 务台账 对象人口： 万人，签约服务： 万人，签约覆盖率： %；应签尽签得2分。 在管严重精神障碍疾病 患者签约覆盖率 汇总表及签约服 务台账 对象人口： 万人，