XX区医保工作情况调研报告：医保工作存在问题及建议.pdf

XX 区医保工作情况调研报告：医保工作存在问题及建议 XX 区医保工作情况的调研报告： 医保工作存在的问题及建议 为进一步推动我区医保工作健康发展，满足人民群众“病有所医”的美好生 活需要，XX 年 X 月至 X 月，区人大常委会调研组先后深入区医保局、区卫生健 康委、区财政局等部门，部分公立医院和民营医院，XX 街道、XX 镇等 X 个街镇， 通过召开座谈会、实地走访、发放调查问卷等，就我区医保工作情况进行了专题 调研。现将调研情况现报告如下。 一、我区医保工作的基本情况 近年来，在区委、区政府坚强领导下，我区认真落实中央、重庆市关于医保 工作的决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，把握 新形势，厘清新思路，积极推进医保体系建设、服务能力提升、强化监督管理等 各项工作，医保工作取得了较好成效。 （一）完善基本医保体系，形成了人人享有基本医保格局 一是建立了医保工作领导保障体系。区政府高度重视医保工作，成立了全区 城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处 理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。同时，结合机构改革， 在年初新组建成立了区医疗保障局，成为专职医疗保障监管服务的区政府组成部 门，增强了队伍力量和监管能力。二是建立了多层次的全民医保体系。我区在基 本医保基础上，相继实施了职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、居 民大病保险，建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医 疗救助 “三条保障线”为辅助的较为完善的医保体系，形成了人人享有基本医保 的制度格局。截至 XX 年 X 月，全区应参保的 X 万人中，共参保 X 万人 （其中职 工医保 X 万人，居民医保X 万人，含全区X 名建档立卡贫困人口享受居民参保资 助），覆盖率达 X%，全民医保已基本实现。三是医疗服务网络日趋完善。全区 定点医疗机构 X 家，执行二级医疗机构医保政策 X 家，执行一级医疗机构医保政 策 X 家。其中公立医院X 家，职工医院 X 家，民营医院 X 家，门诊部 X 个，村卫 生室 X 个，诊所 X 个。全区纳入医保定点的零售药店 X 家（城区 X 个，乡镇 X 1 / 8 个），已基本实现“城区医院、乡镇卫生院、村卫生室”三级医保服务网络全覆 盖。 （二）提高医保服务能力，持续做好医保惠民工作 一是持续开展政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、 一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围地扩大政策宣传面；通过组织定 点机构在镇街设立宣传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动等方式，强化宣传 效果，提高群众知晓度。二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠 及于民”，不断扩大医保报销范围、救助范围。职工医保特殊疾病病种从 19 种 扩至 23 种，居民 8 种重大疾病门诊医疗费可按住院报销，医保康复治疗机构定 点增至 5 个，在总额指标分配时对康复类专科医院进行了适当倾斜，参保群众看 病就医得到更多实惠。三是优化服务流程。落实了参保人员异地就医联网制度， 启动了医疗费联网即时结算、微信公众号缴纳等业务，简化异地住院报销、特病 申报流程，提高经办效率。同时，采取保险公司与医保部门合署办公，推行医保 费用“一站式”结算。目前，参保人员异地就医已实现与 X 个外省 （市、自治区）， X 余家异地医疗机构跨省联网的即时结算，医保费用已基本实现一次申报、一站 办结。 （三）加强医保基金征缴和监管，努力维护基金安全 一是加大医保基金征缴力度。城镇职工医保费征收中建立政府牵头、部门配 合的基金征缴联动机制，开展执法检查等方式及时足额征收基金；城乡居民医保 费征缴中，建立完善区、镇、村征缴责任机制，通过会议部署、广泛宣传、上门 服务等，增强医保费征缴实效。XX 年职工医保费征缴 X 万元，同比增长 X%，城 乡居民医保个人缴费 X 万元，同比增长 X%，完成上级下达征缴任务。二是财政 投入逐步增加，基金总量得以做大。XX 年三级财政投入 X 万元，其中中央财政 投入 X 万元，市级财政投入 X 万元，区财政投入 X 万元。三是医保基金管理逐步 完善。按照 “以收定支、收支平衡”的原则，不断加强和完善基金预算管理，细 化分解基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合 理控费。医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人审核、分管领导复审、主 要领导审签的 “四级”审核制度，严控内部管理