邢台市人民医院胃肠肿瘤外科机器人结直肠癌手术技术操作规范.docxVIP

邢台市人民医院胃肠肿瘤外科机器人结直肠癌手术技术操作规范 背景和目的 机器人微创手术是当代外科技术发展的重要趋势。为推动我院机器人结直肠癌手术的发展，我科相关学术带头人组织我科技术骨干参照 2015 年编撰了《机器人结直肠癌手术专家共识（2015 版）》，修订编写《邢台市人民医院胃肠中考了外科机器人结直肠手术技术操作规范》，以期为目前开展的机器人结直肠癌手术医师提供参考。 技术操作规范的主要内容：胃癌手术适应证与禁忌证、围手术期准备、手术步骤、并发症防治等方面。 手术适应证与禁忌证 1：手术适应证 与传统腹腔镜手术类似 2：手术禁忌证 （1）不能耐受全身麻醉，如严重的心、肺、肝等主要脏器功能不全。（2）严重凝血功能障碍。（3）妊娠期病人。（4）腹盆腔内广泛转移、机器人手术系统下清扫困难。（5）结直肠癌梗阻伴有明显腹胀。（6）肿瘤穿孔合并急性腹膜炎。（7）腹腔广泛严重粘连等导致不能进行穿刺建立气腹。（8）身体衰竭，大量腹腔积液、内出血或休克。（9）BMI40的重度肥胖者（目前尚无加长的机器人手术系统穿刺器及手术器械）。 围手术期准备 1：病人准备 包括术前肠道准备，麻醉诱导期预防性应用抗生素等。麻醉方式宜采用气管内插管全身麻醉，并留置导尿管。其他术前准备按常规手术进行。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案同样可以用于机器人手术的围手术期管理，且有助于进一步加快术后康复，缩短住院时间。相较腹腔镜，机器人联合ERAS的获益可能更为显著。 2：器械准备 （1）器械臂使用专门设计的配套器械；如有助手参与手术，可使用传统腹腔镜器械。（2）器械臂所持器械有多种选择：如热剪（单极电剪）、电钩、超声刀、无损伤抓钳、带双极电凝的无损伤抓钳、带双极电凝的马里兰抓钳、抓持牵开器等。（3）助手所持器械：主要有腹腔镜无 损伤肠钳、剪刀、冲洗吸引器、5 mm 结扎速（Ligasure V）、Hemo-lock钳、施夹钳、内镜用直线切割吻合器。（4）开放吻合所用器械。（5）机械臂专用的一次性无菌套。 3：机器人系统准备 （1）机器人系统开机自检。（2）检查器械是否齐全，功能是否良好。应特别注意检查机械臂运动是否灵活，专用器械的可转腕有无活动受限，剪刀、抓钳等是否正常开合。（3）机械臂安装专用的一次性无菌套。（4）达芬奇 Si系统及更早版本系统的机器人专用镜头连接光源，白平衡，对焦以及三维校准确认后，应在热水（不宜超过 55℃）中加温，防止起雾。而达芬奇 Xi 系统的镜头为自动白平衡、自动对焦及三维校准，同时头端有加温功能，需提前打开光源。（5）注意调整手术台四周及上方设备，妥善固定各设备供电传输线路，避免影响机械臂运动。（6）若在手术过程中发生机械臂活动相互磕碰，可以及时地对机械臂位置进行适当的调整。（7）术者可以通过调整控制台上的人体工程学调节按钮，调整主操控台的目镜高低和倾斜角度、手臂支撑架的高度。 手术步骤 1：机器人直肠和乙状结肠癌根治术 机器人手术治疗直肠及乙状结肠肿瘤，主要包括乙状结肠癌根治术、直肠癌的前切除术、低位或超低位前切除术和经腹会阴联合切除术。 2：病人体位 行乙状结肠癌根治术、直肠前切除术和低位直肠前切除术的病人，取剪刀位或改良截石位。对于低位直肠癌行经腹会阴联合直肠癌根治术的病人取截石位。病人固定后，调整为头低脚高，右倾卧位。可适当降低病人左腿高度，防止与机械臂碰撞。 3：腹腔探查 建立气腹，气腹压力 8～15 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。可使用腹腔镜或机器人镜头进行腹腔探查。探查中若发现有影响 trocar 安放的组织粘连，必须先使用腹腔镜器械进行松解，并调整体位，充分显露手术 部位，明确机器人手术操作可行后，再连接机器人手术系统。 4：trocar 和机械臂布置 对于达芬奇 Si系统及更早版本，手术常用 4～5 枚 trocar：镜头孔 C，机械臂操作孔 R1、R2、R3，辅助孔A。若需游离结肠脾曲，则需将机械臂操作孔R2更改为机械臂操作孔 R4。详见图 1。（1）镜头孔 C：12 mm口径，置于脐右上方 3～4 cm处。（2）机械臂操作孔 R1：8 mm 口径，置于右侧麦氏点，即脐与右髂前上棘连线中外1/3处。（3）机械臂操作孔 R2：8 mm口径，置于左锁骨中线，平镜头孔处。（4）机械臂操作孔R3：8 mm口径，置于左腋前线，平镜头孔处，多用于辅助低位直肠的分离；根据术者习惯适当调整。（5）机械臂操作孔 R4（用于游离结肠脾曲）：8mm 口径，置于剑突下方 3～4 cm，中线和右锁骨中线中间处。（6）辅助孔 A：5 mm 或 12 mm 口径，置于过机械臂操作孔R1的垂线，平镜头孔处。镜头孔的位置相对固定，其余 trocar 位置依据肿瘤部位、病人体