护理查房的流程.pdf

护 理 查 房 的流 程 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012. 护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备： 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手 表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的 患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前 2-3 天通知科室护理人 员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查 人在患者左侧；实习生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主 诉、入院日期、时间、诊断,来时 T、P、R、BP 及主要的症状体征,重 要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检 （从上到下的顺序） ① 询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在 测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局 部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体 位、能下床活动者的步态等。 ② 颜面部： a. 眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上-左下-右 -右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b. 两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c. 鼻部外形及有无压痛 d. 口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有无松 动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③ 颈部： a. 头部能否正常抬起，有无颈项强直 b. 颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c. 气管是否位于颈前正中部 ④ 胸部： a. 胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b. 乳房皮肤、颜色等 c. 叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d. 观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷； 触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤 （器质性心脏病）； 叩诊呈浊音；听诊心音无异常 ⑤ 腹部体征： a. 视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，一般看 不到肠型及蠕动波等 b. 听诊：肠鸣音每分钟 4-5 次，腹部无血管杂音，空腹无振水音 c. 叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹部 近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓音 d. 触诊：腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反跳痛 ⑥ 观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况 4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出目前尚未 解决的护理问题，即本次查房的讨论重点 5、讨论： ① 主查人对责任护士进行护理体检指出问题 ② 主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、 护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高 护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决的护理问题进行讨 论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等 等） 6、总结：此次查房 目的是否达到、本次查房中存在的不足 :如准备、汇 报、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点等 7、记录 护理查房记录 时间： 年 月 日 地点： 学时： 主持人： 查房题目： 参加人员： 一、护士长 : 1．介绍查房题目： 2．目的(此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人员作相 关知识培训等) 二、主管护士 : 1．汇报病史包括： 床号： 姓名： 性别： 年龄 : 诊断： 入院日期和时间： 主诉： 入院时生命体征：T ℃；P 次/分；R 次/分；BP / mmHg （1）入院时主要症状： （2）主要阳性体征： （3）重要辅助检查结果：