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严重精神障碍患者管理档案核查表 (乡镇级) 单位： 日期： 序 号 姓名 性 别 联系电话 健康管理档案情况 档案填写情况 (个人 信息补充表、健康体 检表、随访表等) 漏 项、错项 随访情况 体检情况 辅助检查 档案真实情况 (是/否) 规范情况 (是/否) 1 ①个人基本信息表 疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访 (死亡) 登记表、转诊单 ①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项 ①随访达到规范 要求 ②随访未达到规 范要求 ①是 ②否 ①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶 ①是 ②否 ①是 ②否 2 ①个人基本信息表 ②疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访 (死亡) 登记表、转诊单 ①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项 ①随访达到规范 要求 ②随访未达到规 范要求 ①是 ②否 ①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶 ①是 ②否 ①是 ②否 3 ①个人基本信息表 疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访 (死亡) 登记表 ①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项 ①随访达到规范 要求 ②随访未达到规 范要求 ①是 ②否 ①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶 ①是 ②否 ①是 ②否 严重精神障碍患者管理档案核查表 (乡镇级) 4 ①个人基本信息表 疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访 (死亡) 登记表 ①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项 ①随访达到规范 要求 ②随访未达到规 范要求 ①是 ②否 ①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶 ①是 ②否 ①是 ②否 5 ①个人基本信息表 ②疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访 (死亡) 登记表、转诊单 ①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项 ①随访达到规范 要求 ②随访未达到规 范要求 ①是 ②否 ①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶 ①是 ②否 ①是 ②否 6 ①个人基本信息表 ②疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访 (死亡) 登记表、转诊单 ①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项 ①随访达到规范 要求 ②随访未达到规 范要求 ①是 ②否 ①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶 ①是 ②否 ①是 否 ② 7 ①个人基本信息表 ②疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访 (死亡) 登记表、转诊单 ①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项 ①随访达到规范 要求 ②随访未达到规 范要求 ①是 ②否 ①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶 ①是 ②否 ①是 ②否 严重精神障碍患者管理档案核查表 (乡镇级) 8 ①个人基本信息表 ②疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访 (死亡) 登记表、转诊单 ①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项 ①随访达到规范 要求 ②随访未达到规 范要求 ①是 ②否 ①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶 ①是 ②否 ①是 ②否 9 ①个人基本信息表 ②疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访 (死亡) 登记表、转诊单 ①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项 ①随访达到规范 要求 ②随访未达到规 范要求 ①是 ②否 ①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶 ①是 ②否 ①是 ②否 10 ①个人基本信息表 ②疾病诊断证明书 ③个人信息补充表 ④知情同意书 ⑤随访表 ⑥体检表 ⑦其他失访 (死亡) 登记表、转诊单 ①错项、漏项≥3项 ②错项、漏项≤3项 ①随访达到规范 要求 ②随访未达到规 范要求 ①是 ②否 ①一般体格检查 ②血压 ③体重 ④血常规 ⑤血糖 ⑥心电图 ⑦转氨酶 ①是 ②否 ①是 ②否 严重精神障碍患者管理档案核查表 (乡镇级)