急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、肠梗阻等急腹症临床表现、微创技术在常见诊治应用.docVIP

急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、肠梗阻等急腹症临床表现、微创技术在常见诊治应用 急腹症是往往以急发腹痛为主要表现腹部疾患的总称，临床上急腹症包含急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、肠梗阻等疾病，特征为变化大、进展快，误诊率高、术后并发症发生率高以及病死率高，准确诊断和早期治疗可获得良好预后。 随着对急腹症疾病发生、发展的深入了解及循证医学的发展，微创技术在常见急腹症的诊治上起着举足轻重的作用。诊断上腹腔镜能很大程度明确疾病类型，对于尚不能行手术者，内镜下减压引流，在治疗决策上提供了多元化方案；微创技术在胆源性胰腺炎、阑尾炎、胆管炎的病因治疗上符合疾病的发生、发展，内镜技术在处理并发症的应用上更符合微创理念。 急腹症是以急发腹痛为主要表现的腹部疾患的总称。其特征为变化大、进展快、误诊率高、术后并发症发生率高以及病死率高，一直都是临床工作中不得不面对的挑战，准确诊断及早期治疗能给患者带来极好的收益。随着医学的发展，微创技术的理论和技术都得到了发展，急诊腹腔镜探查作为急腹症诊断的标准技术之一，标志着腹腔镜探查已经走向成熟，广泛应用在急腹症并发症及复发方面。 急性阑尾炎 急性阑尾炎(Acute appendicitis, AA)是外科最常见的急腹症，是由多种病因导致的阑尾的急性感染，伴随局部或全身症状，随着病情发展，严重者发生组织炎症水肿及血供障碍导致阑尾穿孔，可引起急性腹膜炎，其特点是发病急、进展快，导致急腹症时间持续24h，穿孔风险可达近33%，及时诊断和早期治疗能防止病情进一步发展。 急性阑尾炎的诊断。AA典型症状为转移性右下腹疼痛，可伴有消化道症状。当前AA常用的临床诊断评分有AA反应评分以及成人阑尾炎评分，一定程度上能评估AA的病情程度，具有典型临床表现AA不足50%，仅凭临床表现诊断阑尾炎准确度为70%-78%，实验室检查与影像学是必不可少的部分。腹部B超具有高效便携的优点，作为首选检查，其敏感性及特异性达86%和81%。对排除其他腹部急腹症及鉴别诊断而言，CT仍占优势，敏感性及特异性高达93%和96%。 微创技术在急性阑尾炎中应用。单纯性AA可行保守治疗，但应强调非手术治疗存在复发与中转手术风险。对于复杂AA，腹腔镜下阑尾切除术为首选治疗方式。腹腔镜较开放性阑尾炎而言，24h内行腹腔镜阑尾切除术具有恢复快、疼痛轻、感染概率小等优点，术后并发症发生率的风险明显降低。腹腔镜手术在肥胖、老年人群、儿童、未妊娠女性和合并疾病患者中更具优势。诊断性腹腔镜检查和结肠镜检查最近也已用于AA的诊断。内镜下逆行阑尾炎治疗术是一种新型的内镜下微创技术，可经内镜下直视观察以及内镜下逆行阑尾造影来明确诊断，解除阑尾管腔梗阻，引流脓液，冲洗管腔，从而控制炎症。治愈AA的同时还能有效防止阑尾炎复发。ERAT技术对于已形成包裹的穿孔性阑尾炎可获得良好的治疗效果，同时也成功应用于阑尾周围脓肿患者治疗，在明确诊断AA基础上达到高效、安全、无创的治疗效果，并保证阑尾开口黏膜完全愈合，避免或减少阑尾炎复发 急性胆囊炎 急性胆囊炎是由胆囊管堵塞和细菌感染引起的胆囊急性炎症反应，以胆囊结石导致的急性胆囊炎最为常见，1%-3%的胆囊结石患者每年都会发生急性胆囊炎，其发病率占所有急腹症的3%-10%。急性胆囊炎如未及时处理，可导致近远期并发症，近期最危险的并发症为胆囊穿孔，远期并发症包括胆囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘等，急性胆囊炎导致死亡的概率为1%。 急性胆囊炎的诊断。急性胆囊炎的检查手段多样，其首选检查方法为超声检查，其灵敏度和特异度分别为81%和83%。对于病情进展迅速者，并高度怀疑坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎时，增强CT检查灵敏度较高，多排螺旋CT准确率可达84%-94.4%，CT对胆囊三角和肝门部血管的走行方式有较好的提示作用，能有效避免损伤胆管和血管，对于反复发作的胆囊炎、胆囊结石细小者，建议行磁共振及胆道水成像，能对各级胆管显示有独特的优势，并可及时发现胆总管结石。 微创技术在急性胆囊炎中应用。急性胆囊炎患者应首选腹腔镜胆囊切除治疗，手术时机往往能影响手术的难易程度，一般认为，在急性胆囊炎起病的72 h内行胆囊切除术，可获得良好的近、远期预后。腹腔镜下胆囊切除术要点及难点在于胆囊三角解剖，腹腔镜胆囊切除仍为急性胆囊炎的首选术式，但对于中、重度急性胆囊炎及轻度急性胆囊炎内科保守治疗无效，建议早期或紧急行胆囊引流。主要引流方法有：(1)经皮肝穿刺胆囊引流; (2)经皮肝穿刺胆囊抽吸；(3)内镜下胆囊引流：包括内镜逆行胰胆管造影引导下内镜经乳头胆囊引流和超声内镜引导下胆囊引流等。PTGBD因其创伤小、不良反应发生率低，且操作较简单，适用范围较广，可作为胆囊引流的首选方法。其中ETGBD仍适用于合并严重凝血功能障碍、血小板减