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高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 年级： 姓 名 性 别 出生年月 民 身份证 政治 入学前 □城镇 □农村 号 码 面貌 户 口 学 毕 业 家 庭 生 学 校 人口数 基 本 家 庭 □孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 情 类 型 □其他 况 家庭通 讯地址 邮 政 联系电话 编 码 与学生 年收入 姓名 年龄 工作（学习）单位 职业 健康状况 关系 （元） 家 庭 主 要 成 员 情 况 家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 家 庭 。 有 关 家庭遭受突发意外事件： 。 信 息 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。 其他情况： 。 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 学生家庭所在地 乡镇（街道）民 经办人签字： 单位名称： 政部门、村 （居） （加盖公章） 委会、原就读高 联系电话： 中确认签章 年 月 日 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡 镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用 公章，可由政府代章。