各临床科室医院感染管理质量考核评分标准.pdf

- 各临床科室 医院感染管理质量考核评分标准(2014 修订） 分 项目 检 查 标 准 考 核 细 则 扣分 值 1. 组织与制度建设： 查看资料 1.1 科室医院感染管理小组 组织、制度、职责 1.2 科室医院感染管理小组职责 5 不健 全 每 项 扣 1 1.3 科室医院感染管理制度 分，少一人次扣 1 制度 1.4 参加院感知识培训人数＞2/3 分，未回答扣 1 分， 1.5 医院感染控制基本知识掌握情况 不完整 0.5 分 建设 2. 建立完善的科室院感管理文档： 未 建 文档 本 不得 2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、 分，文件、报告等 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全 5 资料不全扣 3 分， 2.3 定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施， 缺一项扣 1 分 有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容 （包括管理组织及 未完成扣 3 分 活动情况、年度计划总结等） 严格执行无菌原则与操作规程 ： 实地查看 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品 一项不合要求扣 2 分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类 分 放置 ，无过期 2.无菌纱布、棉球 （罐）等一经打开在 24 小时内（棉签打开 4 小时内）使用 ，在 容器外注明开启时间、消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次，注明开启时 间。静脉输液打开后 24 小时内使用并注明开启 时间 无菌 4. 药物现用现配，静脉输注 的无菌药液不得超过 2 小时；无菌溶 20 媒开启 24 小时内使用 ，注明开启时间 原则 5.酒精、碘酒 （碘伏）等消毒剂严格注明开启时间 （小包装 1 周 大包装 1 月），瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、 加 药、注射等操作时戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应 中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用 ，并由医疗器械采购部门统一购入， 科室不得 自行购入 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭 菌物品需入橱内或带盖容器中 严格执行消毒 隔离制度，防止交叉感染： 实地查看，查看记 1.治疗室、换药室等每 日移动式消毒机消毒 1 次，每次 1 小时， 录 记录规范；消毒机过滤网每月清洗并记录。