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人院病历书写模版 入 院 病 历 入院病历是病人入院后最原始同时也是最详细的记录，一般由实习医师或试用期住院医师书写并经上级医师修改、签名，其格式和内容如下: (一)一般项目 姓名、性别、年龄(填写实足年龄或出生年、月、日，不可用“儿”或“成”代替，婴幼儿应写月或天)、婚姻状况、出生地(写明省、市、县)、民族、职业、工作单位、住址(农村病人应记录到村，城镇病人记录到街道门牌号)、入院日期、记录日期(均应具体到时、分)、发病节气、病史陈述者(代述者应注明与患者的关系)。 (二)主诉 主诉是指促使患者就诊的最主要原因，包括症状(体征)及其持续时间。主诉要简明精练，一般情况下不宜用诊断名称或检查结果代替。 (三)现病史 是病史中的主体部分，应围绕主诉进行描写。主要内容包括: 1(起病情况与主要症状出现的时间:包括发病缓急，有无前驱症状，有无可能的病因和诱因。 2(主要症状的特点:包括部位、性质、程度和持续时间及缓解或加剧等变化。 3(病情发展和演变:在患病过程中，主要症状的变化和新症状的出现，症状是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转、缓解，加重者是否有加重因素等。 4(伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，与其他症状之间的相互关系，常常是疾病鉴别的依据。 5(结合中医“十问”，记录目前情况。 6(记录与鉴别诊断有关的阴性资料。 7(诊