住院病历首页模版.docVIP

住院病历首页模版 云阳县双龙镇卫生院 住 院 病 案 首 页 病案号: 医疗付款方式:? 第 次住院 住案号: 姓名 性别?1(男 2(女 出生 年 月 日 年龄 婚姻 ?1(未 2(已3(离4(丧 职业 出生地 省(市) 县 民族 国籍 身份证号: 工作单位及地址: 电话 邮政编码 户口地址: 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室 转科科别 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 天 门(急)诊诊断 门急诊医生 入院时情况:1危2(急3(一般 入院诊断: 入院后确认日期 年 月 日 出院情况 出 院 诊 断 ICD-10 1(治愈 2(好转 3(未愈 4(死亡 5(其他 主要诊断: 其它诊断: 医院感染名称: 病理诊断: 损伤、中毒的外部因素: 药物过敏: HBsAG ? HCV-AB ? HIV-AB ? 0(未做 1(阴性 2(阳性 诊断符合情况 门诊与出院 ? 入院与出院 ? 术前与术后 ? 临床与病理 ? 放射与病理 ? 0(未做1(符合2(不符合 3(不肯定 抢救___成功___次 科主任 主(副主)任医师 主治医师 住院医师 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量? 1(甲 2(乙 3(丙 质控医师 质控护士 日期: 年 月 日 手术操作名称 手术、操作手术、操作切口愈 手术、操作