儿家庭访视记录表.pdfVIP

附件 11 新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 0 未知的性别 1 男 2 女 出 生 日 性 别 □ □□□□ □□ □□ 9 未说明的性别 期 身份证 家 庭 住 父 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 姓名 职业 联系电话 出生日期 亲 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀 助产机构名称 □/□ 位 新生儿窒息 1 无 2 有 □ 是否有畸型 1 无 2 有 □ (Apgar评分：1 分钟 5 分钟 不详） 新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查4 不详 □ 新生儿疾病筛查：1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病 □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1 1 纯母乳纯母乳 2 混合 3 人工 □ *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次/日 *呕吐 1 无 2 有 □ *大便 1 糊状 2 □ *大便次数 次/日 稀 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色1 红润 2 黄染 3 其他 黄疸部位1 面部 2 躯干 3 四肢4 手足 □ 前囟 cm× cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 □ 眼外观 1 未见异常 2 异常 □ 四肢活动度 1 未见异常 2 异常 □ 耳外观 1 未见异常 2 异常 □ 颈部包块 1 无 2 有 □ 鼻 1 未见异常 2 异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3 3糜烂 4其他 □ 口 腔 1 未见异常 2 异常 □ 肛门 1 未见异常 2 异常 □ 心肺听诊 1 未见异常 2 异常 □ 外生殖器 1 未见异常 2 异常 □ 腹部触诊 1 未见异常 2 异常 □ 脊柱 1 未见异常 2 异常 □ 脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 □ 转诊建议 1 无