康复病程的书写规范治疗师.pptx

会计学; 一种规范就是一种语言，它可以统一认识、统一思想、统一行动，病历书写也不例外。; 卫生部制定了统一的病历书写规范， 在2010年3月1日起在全国医院启用执行。; 病历包括病人本人或其他人对其病情的主观描述 ，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、 诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律 意义的文件。每份病案都是临床经验的总结。它记录 了临床医务人员在整个诊疗过程中的全部内容，通过 病历可以了解医务人员的医疗技术水平。 ; 近年来，病历作为医疗信息的原始资料，不仅限 于医疗、科研、教学方面的作用，更重要的是为了保 证基础医疗质量、确保医疗安全、规范医务人员的医 疗行为、落实医疗核心制度、加强病历环节质量控制 。由于病历在法律程序中起到举足轻重的作用，同时 又是医疗事故鉴定和责任认定的有??依据。 病历书写是否规范，是反应医疗核心质量的关键 。;康复病历的特点;2.康复病历是功能评估病历 临床病历只重视对临床症状和病理体征的描述， 康复病历则要对运动、感觉、言语、心理和生活、学 习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估 残余的功能，以估计康复的潜力，并拟定功能康复的 措施。 ;3.康复病历是综合评估的病历 康复病历的内容应全面反映出患者的心理状态、 生活方式、执业情况、社会生活等资料，并对此进行 综合、全面的评估。同时，由于残疾者往往难以独立 而依赖他人，因此，对残疾者的家人或有关人员，也 需要有较详细地记录。对辅助器具的配置和使用也需 加以记录。;4.康复病历是跨科性评估的病历;举例： 一、主诉 注意患者的主诉以“功能的障碍”表达出来。 左侧肢体活动不灵半年余。 二、现病史 1.时间 何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间。 2.原因 功能障碍是缘于先天性或是外伤引起、疾病后遗症、心理精神刺激等还是原因不明？; 3.目前的功能状态 是处于稳定状态还是逐渐加重、减轻、时轻时重、时隐时现，其变化与何种因素有关，伴随何种症状？ 4.程度及影响 （1）影单一障碍还是复合障碍？两种障碍之间有无相互影响？ （2）对日常生活的影响，影响程度如何？ （3）对职业工作的影响？ （4）对社会生活或学习能力的影响？ （5）对社会生活的影响; 5.矫治及适应情况 有无康复治疗的经历，效果如何？现在有无使用矫形器具或进行环境调整？ 要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展 程度及其影响，对残疾的适应情况。包含以下 五个方面：时间、原因、目前的功能状况、程 度及影响、矫治及适应情况。 ; 患者XXXX年X月X日下午4时，突感左侧肢 体无力、头晕，当时神志清楚，无头痛、呕吐 ，无大小便失禁。急送当地医院，当时血压为 200/120mmmHg，头部CT示：“基底节脑出 血”，经对症治疗一个月，主要是脱水以及对 症、支持疗法，病情逐渐稳定，但肢体功能无 明显恢复。出院后在家主要是口服药物治疗， 未行针灸及按摩治疗。肢体功能有轻度的提高 ，扶拐可在室内短距离步行。 ; 目前患者ADL大部分可自理，但左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，为进一步康复而于今日来我院要求入院康复。 患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。 三、既往史 了解患者以往所患伤病是否遗留有功能障碍，分析过去伤病所致功能障碍与本次伤病所致功能障碍相互之间的影响，特别注意过去心肺疾患、骨关节神经肌肉疾患遗留的功能障碍是否影响此次康复治疗计划的执行。;四、家族史 注意家族中有无患遗传性或遗传倾向性疾病（高血压、血友病、精神疾患、某些内分泌疾病等）历史；注意配偶的健康情况（因对患者的康复有影响，可成为助力或阻力）。 五、个人生活、职业、心理、社会生活史 这一部分为康复病历特有的内容。 1.个人生活史 生活方式、居住条件 2.职业史 职业情况、职业性质、工作环境和条件等。; 3.心理史 本次伤病前患者的性格、情绪和行为情况；过去重大事件对其心理、情绪和精神的影响；伤病后的变化。 4.社会生活史 家庭生活、婚姻状况、邻居和社区情况 既往史：高血压病史20余年，未曾规律服药，无心脏病、糖尿病、肝炎、结核等病史，无药物过敏史。 家族史：母亲死于“脑血管病”，父亲去世原因不详，妻子死于“肿瘤”，有1个女儿和1个儿子，其中女二有高血