高血压患者健康管理服务规范 (2).pptVIP

（5）了解患者服药情况。 依从性 服药方法 服药效果 第六十三页，共一百二十二页，2022年，8月28日 （6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 a.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 b.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 c.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 第六十四页，共一百二十二页，2022年，8月28日 （7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 第六十五页，共一百二十二页，2022年，8月28日 不同人群健康教育内容 中国高血压防治指南2005 第六十六页，共一百二十二页，2022年，8月28日 2、随访管理要求 一级管理 （1）管理对象：高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。 （2）管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的生活行为指导。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时,增加药物治疗。 第六十七页，共一百二十二页，2022年，8月28日 二级管理 （1）管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素,按照危险分层属于中危的高血压患者。 （2）管理要求：至少2个月随访一次,了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的生活行为指导。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时,增加药物治疗,并评价药物治疗效果。 第六十八页，共一百二十二页，2022年，8月28日 三级管理 （1）管理对象：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况者,按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。 （2）管理要求：至少1个月随访一次,及时发现高血压危象,了解血压控制水平,加强规范降压治疗,强调按时服药,密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异常情况,及时向患者提出靶器官损害的预警与评价,督促患者到医院进一步治疗。 第六十九页，共一百二十二页，2022年，8月28日 3、随访管理形式 （1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。 （2）社区随访管理： 有条件的社区,对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。 条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理,并按照要求填写高血压管理随访卡。 第七十页，共一百二十二页，2022年，8月28日 （四）高血压患者全面健康检查 1、健康检查频次 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。 第七十一页，共一百二十二页，2022年，8月28日 2、健康检查内容 包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查； 有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查； 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查； 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 第七十二页，共一百二十二页，2022年，8月28日 实验室检查——指南推荐的高血压常规检查项目 空腹血糖 血清钾 血清总 胆固醇 血清低密 度脂蛋白 空腹血清 甘油三酯 血清尿酸 血清肌酐 估计肌酐清除率 或肾小球滤过率 血红蛋白及 红细胞压积 血清高密 度脂蛋白 心电图 实验室检查 第七十三页，共一百二十二页，2022年，8月28日 （五）治疗 1、高血压治疗的总体原则 无论低危、中危还是高危患者，都应立即采取非药物治疗措施，根据危险程度决定治疗措施； 定期随访：要求患者定期复诊，对其行为的变化进行监测和督促，可加强干预的效果； 终身治疗。 第七十四页，共一百二十二页，2022年，8月28日 高血压处理原则 疗效 副作用 并发症 第七十五页，共一百二十二页，2022年，8月28日 2、高血压治疗的总体目标 降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg，年轻