本科学生学籍异动申请（审批）表.docVIP

本科学生学籍异动申请（审批）表 （此表仅供休学、复学、留级用） 姓名 性别 学号 班级 学院 专业 联系电话 学籍异动类型 □休学　　　　　□复学 　　　 □留级 学籍异动时间 自 年 月 日至 年 月 日 学籍异动后班级 学 籍 异 动 类 型 及 原 因 休学 □创业 　￡出国留学　 　□不适应课程学习　　￡心理疾病　 □传染疾病　　　￡其他疾病 ￡家庭原因　　　　　 ￡其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本人签名： 复 学 　　　　　　　　　　 本人签名： 年 月 日 留级 　　　　　　　　　　 本人签名： 年 月 日 家 长 意 见 家长签名 ： 年 月 日 所 在 学 院 意 见 辅导员（签字）： 学院负责人（签字、盖章）： 年 月 日 教 务 处 意 见 教务处负责人（签字、盖章）： 年 月 日 学籍管理电子数据处理结果： 经批准，同意该生于 年 月 日（￡休学 ￡复学 ￡留级）。该生学籍变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台处理。 经办人（签名）： 年 月 日 注：1、此表一式四份，一份交所在学院，一份交辅导员，一份教务处留存，一份学生本人留存； 办理复学手续时请携带此表； 3、学工处、计财处等相关学院学生数据更改以学校发文为准。