神经病学第9-10章教学课件.pptxVIP

第九章 ;;;短暂性脑缺血发作; 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。 传统的TIA定义，只要临床症状在24小时内消失，不遗留神经系统体征，而不管是否存在责任病灶。近来研究证实，如果神经功能缺损症状超过1小时，绝大部分神经影像学检查均可发现对应的脑部小梗死灶。凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。;;（一）一般特点;（二）颈内动脉系统TIA;（三）椎-基底动脉系统TIA;（一）初始检查（要求在48h内完成） 1. 血常规，凝血功能，血生化等血液化验 2. 心电图，经胸超声心动图 3. 脑CT或MRI没有脑缺血对应的梗死灶——最重要的初始诊断性检查 4. 无创性血管病变检查（颈部血管超声、TCD、CTA或MRA）;正常脑血管DSA影像;（一）诊断;1. 脑梗死;临床特征;1. 抗血小板治疗：适用于非心源性栓塞性TIA;1. 颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）; ; ;TIA是局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，一般不超过1h，最长不超过24h，无对应的影像学病灶，不留后遗症状 TIA好发于中老年人，男性多于女性，多伴有脑血管病危险因素，临床表现与受累血管分布有关。血流动力学型TIA，临床表现相似或刻板；微栓塞型TIA，临床表现多变 TIA是急症，紧急评估与干预可以减少卒中的发生。非心源性栓塞性TIA抗血小板治疗；心源性栓塞性TIA抗凝治疗；血流动力型TIA扩容治疗；缺血责任大血管狭窄＞50%的TIA外科治疗和血管介入治疗。一旦TIA转变成脑梗死，不要延误溶栓治疗 ;第二节; 脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。 ;神经病学（第8版）;神经病学（第8版）;;（一）一般特点;（二）不同脑血管闭塞的临床特点;2. 大脑中动脉（MCA）闭塞的表现;3. 大脑前动脉（ACA）闭塞的表现;4. 大脑后动脉（PCA）闭塞的表现;5. 椎—基底动脉闭塞的表现;（三）常见脑梗??临床类型;1. 大动脉粥样硬化型脑梗死; 颈内动脉、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致。病程进行性加重，易出现脑疝;相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致的脑梗死，多因血流动力学原因所致 ;神经病学（第8版）;神经病学（第8版）; 常见于大面积脑梗死后，血液从破损的血管壁漏出，引发出血性脑梗死 ;? 指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变，导致供血动脉脑组织缺血坏死（梗死灶直径1.5~2.0cm），从而出现的急性神经功能损害综合征;神经病学（第8版）;3. 小动脉闭塞型脑梗死 ;（一）初始检查——主要目的是进行溶栓指证的紧急筛查;神经影像学检查;（一）诊断;1. 大动脉粥样硬化型脑梗死的诊断标准;神经病学（第8版）;神经病学（第8版）;（二）鉴别诊断;;目标：挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤 最佳途径：卒中单元（stroke unit） ;（一）?一般处理 ?1. 吸氧和通气支持 无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧。必要时吸氧，维持氧饱和度＞94%。对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气 2. 心脏监测和心脏病变处理 脑梗死后24h内常规心电图检查，有条件时进行心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变 3. 体温控制 对体温38℃的患者应给予退热措施。体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率 ; 4. 血压控制——急性脑梗死血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则 5. 血糖 血糖超过10mmol/L时胰岛素治疗，加强监测，避免低血糖，血糖值控制在7.7mmol/L至10mmol/L 6. 营养支持 应重视卒中后液体及营养状况评估;（二）??特异性治疗 ?1.?静脉溶栓——最主要的恢复血流措施 rtPA静脉溶栓：rtPA0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h ;发病3~4.5hrtPA静脉溶栓 适应证; 尿激酶静脉溶栓：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持