用病案书写诠释医疗核心制.pptxVIP

一、首诊负责制度 ;门（急）诊病历记录体现 ; 对急危重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，并及时向上级医师或科主任报告，请上级医师现场指导抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录 首诊医师在处理患者，特别是急危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权;门（急）诊病历内容：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理（治疗观察、交接班记录、会诊及抢救记录、收住院或转院，医疗风险告知、拒绝处置患者签署意见和签名，会诊医师签名、首诊医师签名） 门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成，就诊时间具体到时分，尤其是急救病危病重患者 急诊留观记录：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救要求及时记录;二、三级医师查房制度 ;平诊患者入院后，主管医师入院后半小时内对患者进行检查出具医嘱，8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，入院记录和首次病程记录原则上应在2小时内完成 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 住院医师负责书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师 上级医师直接管床的，其病程记录可以代替同级别上级医师查房记录，但在记录时间后必须注明技术职称 ;查房记录的内容 ;查房记录的内容 ;新入院患者入院后连续有三天病程记录，重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记???。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；手术病人术前病程记录、术后三天连续有病程记录；患者出院时出院前病程记录 新入院患者，48小时内有主治医师以上职称医师首次查房记录，危重病人在患者入院后8小时内完成上级医师首次查房记录书写，记录时注明职称 上级医师日常查房记录二级医师每周2~3次，三级医师每周1~2次 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中;三、分级护理制度 ;特级护理： 具备以下情况之一的患者，可以确定为 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者； 3、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重创伤或大面积烧伤的患者； 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 ; 一级护理： 具备以下情况之一的患者，可以确定为 1、病情趋向稳定的重症患者； 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 ; 二级护理: 具备以下情况之一的患者，可以确定为 1、病情稳定，仍需卧床的患者； 2、生活部分自理的患者。 三级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为 1、生活完全自理且病情稳定的患者； 2、生活完全自理且处于康复期的患者。 根据分级护理制度开具护理级别医嘱，并与病危病重谈话、病历记录内容相一致; ;讨论时限 讨论发起条件 疑难病例讨论 术前讨论 死亡病历讨论 关于讨论记录问题 如何在病案上书写讨论记录;四、术前讨论制度;五、疑难危重病例讨论制度 ;六、死亡病例讨论制度 ;死亡病例病案记录 ;七、危重病人抢救制度 ; 在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误 医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍 在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。