不良事件原因分析及整改措施.pdfVIP

不良事件原因分析及整改措施--第1页 不良事件原因剖析及整改措施之羊若含玉创作 1.坠床，摔倒： 原因:坠床、摔倒均产生在老年病人上，护士对高龄患者未起 到重视，未做到班班交代，未实时巡视，对高龄患者陪护指 导不到位，患者及陪护均未掌握防摔倒措施. 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护 增强防摔倒宣教，告诉可能出现的严重效果，要求其家眷24 小时陪护，增强科室内的防摔倒措施，保持地面干燥，责任 护士及中夜班护士要经常巡视病房，懂得病人需要，赐与适 当的帮忙. 、医嘱查对不到位，： 原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操纵流程， 执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓 名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史.新 护士对未执行过的医嘱未认真检讨说明书及询问高年资护士 用法后经仔细思考后按自己懂得直接执行，责任护士对自己 所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱.未认真查对及书写唯一 标识—手表带.宣教不到位，操纵