医保协议书及补充协议书.pptxVIP

共7个章节43条综合管理就医管理药品管理信息管理社区卫生服务机构管理违约责任附则北京市昌平区社会保险事业管理中心第1页/共43页第一页，共44页。 第一章 综合管理第三条医保服务医师协议管理第四条现场检查以当时乙方提供材料为准。乙方对在检查中发现的问题和处理有异议时，应在7个工作日内向甲方提出复议。北京市昌平区社会保险事业管理中心第2页/共43页第二页，共44页。 第二章 就医管理第九条参保人员门诊就医时，乙方不得违规留存参保人员社保卡，不得将其他定点医疗机构发生的检查治疗费用按本院费用结算申报；参保人员住院期间因病情需要，由乙方同意在其他定点医疗机构检查治疗的费用（基本医疗保险目录内的项目），均应由乙方垫付，作为当次住院费用结算申报。不得将非定点医疗机构（如：检验所）发生的检查治疗费用向甲方申报。第十二条若因外伤或中毒导致的疾病，应如实记录致伤原因，对于符合基本医疗保险规定的费用应按规定结算申报，对于不符合的乙方不得向甲方申报。北京市昌平区社会保险事业管理中心第3页/共43页第三页，共44页。 第十五条乙方应按卫生管理部门要求及时填写门诊登记，保证登记内容准确、真实、可靠。乙方应加强对口腔、中医治疗、理疗等治疗科室的管理。按甲方要求建立诊疗记录，及时填写治疗记录单应留存收费明细，以备核查。口腔科治疗记录单要求明确记录治疗牙位和项目，留存口腔科义齿购进及销售记录。北京市昌平区社会保险事业管理中心第4页/共43页第四页，共44页。 第十八条基本医疗保险参保人员在门诊、住院费用结算时，乙方应严格按照医疗保险相关规定进行费用结算及数据上传工作，正确结算急诊留观费用，不得将符合基本医疗保险支付范围的费用由参保人员全额垫付结算。第十九条乙方应严格按照卫生行政部门相关规定，根据本院级别、科目设置及执业范围等，配备符合相应执业资质及数目要求的工作人员，不符合要求的，相关费用甲方不予支付。北京市昌平区社会保险事业管理中心第5页/共43页第五页，共44页。 第三章 药品管理第二十三条因乙方向基本医疗保险参保人员提供假药、过期药而发生的相关医疗费用，甲方不予支付，由此产生的医疗纠纷乙方负责解决，同时甲方可向卫生行政部门及药品监督管理部门反映。北京市昌平区社会保险事业管理中心第6页/共43页第六页，共44页。 第四章 信息管理第二十五条在要求的时限内按照费用类别完成结算数据的上传及入库复核工作，保证医疗费用上传数据质量的准确性，并随文件调整及时调整本院信息系统。对超时上传入库、上传数据质量不符合规定或不准确的，相关费用甲方不予支付。第三十条因乙方自身原因，维护北京市医疗保险“三大”目录库不准确而导致参保人员利益或医疗保险基金受到损失的，后果由乙方承担。北京市昌平区社会保险事业管理中心第7页/共43页第七页，共44页。 第六章 违约责任第三十三条出现下列情况的，经甲方核实，将根据情节轻重给予书面严重警告、通报批评，追回（拒付）违规费用, 并限期整改。情节严重的将提请相关部门进一步处理：北京市昌平区社会保险事业管理中心第8页/共43页第八页，共44页。 13.将非定点医疗机构发生的费用向医保基金申报的。14.违反物价规定收费的。北京市昌平区社会保险事业管理中心新增第9页/共43页第九页，共44页。 第三十四条出现下列情况的，甲方将对乙方申报的医疗保险费用延缓支付：2.区社保中心给予书面严重警告的，将延缓支付2个月；给予全区通报批评的，将延缓支付4个月。受到区人力社保局或市级处理的，将延缓支付6个月。北京市昌平区社会保险事业管理中心第10页/共43页第十页，共44页。 第七章 附则第三十八条乙方应严格遵守《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国社会保险法》及相关规定，及时与本单位工作人员签订劳动（务）合同，缴纳社会保险。同时，建立并完善工资奖金发放及考勤制度，留存完整的工资表、考勤表等日常管理资料，甲方有权进行检查。北京市昌平区社会保险事业管理中心第11页/共43页第十一页，共44页。 2016年医保医师服务协议修订重点北京市昌平区社会保险事业管理中心第12页/共43页第十二页，共44页。 共7章 31条总则医保经办机构定点医疗机构医保医师积分管理违约责任附则北京市昌平区社会保险事业管理中心第13页/共43页第十三页，共44页。 配合、沟通、共赢医疗机构医保医师医保经办北京市昌平区社会保险事业管理中心第14页/共43页第十四页，共44页。 管理要求经办建制度建医师信息库每月考核培训考试医院管理培训申请备案信息维护通报反馈医师合法执业参加培训签订协议合理诊疗北京市昌平区社会保险事业管理中心第15页/共43页第十五页，共44页。 重点条款第九条 定点医疗机构应协助甲方做好医保医师协议管理工作，及时、有效的做好本单位医保医师备案和协议签订工作。