《2019 ACCAHAHRS心房颤动管理指南》要点(1).pdfVIP

《2019 ACC/AHA/HRS 心房颤动管理指南》要点 2019. 3. 28 ，《2019 ACC/AHA/HRS 心房颤动管理指南》（以下简 称“新指南”）发布。该指南中涵盖已发表的临床研究、基础研究，以 及评论性文章，并纳入更多的治疗策略和新型药物。在第十三届东方 心脏病学会议（ OCC 2019 ）上，上海交通大学医学院附属新华医院 李毅刚教授对本次指南更新进行了汇总，现将房颤抗凝相关要点整理 如下。 瓣膜性房颤定义更新 新指南中，对瓣膜性房颤的定义进行了更新，特指合并中到重度二尖 瓣狭窄或机械瓣置换术后的房颤患者。 指南中对瓣膜性房颤定义进行更新的主要目的是区分哪些患者仅可用 华法林抗凝，而非评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。其他类型的瓣 膜病变，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其 使用非维生素 K 拮抗剂类口服抗凝药物（ NOAC ），又称新型口服抗 凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤 范畴。新指南对房颤患者抗凝治疗的推荐，如表 1 和表 2。 表 1 Ⅰ类推荐 表 2 Ⅱ和Ⅲ类推荐 房颤抗凝需评估风险与获益 阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤均可显著增加血栓性卒中风 险。新指南明确指出，房颤抗凝治疗时需评估患者的风险与获益；且 认为 CHA2DS2-VASc 评分较 CHADS2 评分可更好地识别低风险患 者，如表 3。 表 3 CHA2DS2-VASc 评分 vs. CHADS2 评分 抗凝方案的选择 新指南中，抗凝药物，尤其是 NOAC 地位提升（明确指出 NOAC 较 华法林有显著优势）；抗血小板药物的地位进一步下降。在血栓栓塞 事件预防一章中，将多处“抗栓（ Antithrombotic ）”替换为了“抗凝 （Anticoagulant ）”，与欧洲心脏病学会和我国房颤管理指南相同， 否定了抗血小板药物单 药治疗在房颤患者血栓栓塞事件预防中的地 位。 1.哪些房颤患者需抗凝 预防血栓栓塞事件是房颤管理最重要的部分之一。房颤患者是否需要 抗凝，取决于患者的血栓栓塞风险，与房颤类型（阵发、持续或永久 性）无关。房扑的抗凝策略与房颤相同（ I类，利＞＞＞弊）。 2.抗凝药物选择 新指南中增加了新批准的 Xa 因子抑制剂艾多沙班。新指南指出，除 中至重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜者外， 房颤患者抗凝治疗时， NOAC 优于华法林。在预防卒中或血栓栓塞方面， NOAC 不劣于或优 于华法林，且 NOAC 可降低严重出血风险。 3.血透患者抗凝方案的选择 回顾性研究显示，与华法林相比，阿哌沙班可降低血透患者的大出血 风险，而血栓栓塞风险相当，且标准剂量组可降低血栓栓塞风险（证 据强度-般）。 对有抗凝指证的血透患者，可使用华法林或阿哌沙班抗凝（ IIb 类，利 ≥弊）。 对于终未期慢性肾病或透析的房颤患者，不推荐使用直接凝血酶抑制 剂达比加群或 Xa 因子抑制剂利伐沙班或艾多沙班。 NOAC患者的监测 1.NOAC 血清浓度监测 目前，不同文献报道的 NOAC 血清浓度监测的参考范围具有差异， 且 血清浓度与药物的安全性、有效性、及患者的临床结局不完全相关。 在以下临床情况下，进行 NOAC 血清浓度监测可能有意义 :①急诊手 术前检测抗凝药物血清浓度；②对慢性肾脏病或血透患者体内的药物 浓度进行评估，③发现潜在的药物相互作用，④对特别肥胖患者的药 物吸收情况进行评价，⑤对患者服药依从性进行评估。 2.NOAC 肝肾功能监测 肝脏代谢是 NOAC 重要的代谢途径。在开始服用 NOAC 前，除肾功 能以外，应同时常规检测患者的肝功能，且至少每年复查一次肝肾功 能 （I类，利＞＞＞弊）。严重肝功能不全的患者， 不建议使用 NOAC 。 NOAC 拮抗剂 依达赛珠单抗（达比加群的特异性拮抗剂）和 andexanet α（可逆转 利伐沙班等 Xa 拮抗剂抗凝作用）均已获得 FDA 批准。 使用达比加群的患者在发生危及生命的出血或需紧急手术时，使用依 达赛珠单抗拮抗达比加群（ I类，利＞＞＞弊）；使用利伐沙班或阿派 沙班的患者在发生危及生命或无法控