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医疗机构执业许可证有效期延续申请书(范本)--第1页 医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 申 请 人： XX 医院 （盖章） 申请时间： 2010 年 09 月 30 日 福建省卫生和计划生育委员会制 医疗机构执业许可证有效期延续申请书(范本)--第1页 医疗机构执业许可证有效期延续申请书(范本)--第2页 医疗机构名称 XX 医院 许可证有效期至 X 年 X 月 X 日 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其 （ 3 ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其 （ 3 ） 主管单位名称：XX 医院 经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ 3 ） 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 （ 4 ） 医疗机构地址：XXX 电话：XXX 传真：XXX 邮政编码：XXX 姓名： 张三 性别：□男 □女 姓名：李四 性别：□男 □女 法 主 定 出生年月：X 年 X 月 专业：XX 要 出生年月：X 年 X 月 专业：临床 代 负 表 职务：院长 职称：XX 责 职务： 副院长 职称：主任医师 人 人 最高学历：本科 最高学历：本科 占地面积 M2 建筑面积 M2 其中业务用房面积 M2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其 床位数： 张 牙科诊椅数： 张 核准的诊疗科目：内科、外科…… 医疗机构执业许可证有效期延续申请书(范本)--第2页 医疗机构执业许可证有效期延续申请书(范本)--第3页 人 员 情 况 行政后勤人员 职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数 数： 其中 执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数： 中 医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 医生 西医 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院