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工程名称:
外墙脚手架拆除报验申请表编号：
致：我单位已完成请表，请予以审查和验收。
致：
我单位已完成
请表，请予以审查和验收。
附件：
1、脚手架拆除前验收记录承包单位（章）
项目经理日 期
审查意见:
项目监理机构总/专业监理工程师
日 期 脚手架拆除前验收记录
工程名称：施工单位:
序号
拆除部位
验收内容
施工单位验收记录
监理（建设）单位验 收记录
1
拆除方案必须有可操作 性
2
安全技术交底
3
临边防护必须维护到位
4
上岗人员是否持证上岗
5
拆除前连墙件及架管扣 件有松动的必须加固牢 靠
6
水平防护网必须随架体 拆除
7
外墙砌体的缝隙、孔洞 必须填塞饱满，墙体对 拉螺杆必须割除
8
拆除区域内的临时警界 区域，必须合理、安全
9
上岗人员的安全防护用 具必须安全牢固
10
拆除部分与未拆除部 分，架体必须分离；其 无承载力的传递
施工单位检查评 定结果
班组负责人：年 月 日
项目安全员：年 月
日
监理（建设）单 位检查评定结论
监理工程师：年 月
日
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