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河南煤业化工集团XXX公司（厂） 受限空间安全作业证No 作业基本矍 装理区域：1作业地点：作业单位： 作业人数： 设备/位号： 作业使用的工具： 计划作业时间： 年 月日时 分至年 月 日时分 申请人签名：时间： 年 月 日时分 危害辨识 口易燃易爆气体 口有毒气体 口窒息性气体 口腐蚀性液体 口有珞液体 口爆炸性粉尘 口危害健康粉尘 口高空落物 口噪声 口高温 口触电 口振动 口高处坠落 口低温 口外露转动部位 口放射性 安全防范措施 口检修设备应隔离，切断电源 口检修设备应液压、 阵放，吹扫置换合格 口使用安全电压的手持电动工具 口使用电动工具限备有漏电保护器 口设备内照明电压应W36V,潮湿、狭小容器内 W12V,照明应充足 口受限空间暂停作业时，应封闭进入受限空间的 通道/人孔 口自然通风 口机械通风 口受限空间进出口应畅通 □设备内搭设脚手架、平台 口系安全带或安全 绳 口作业区域设芭隔离或智戒线 口消防通道畅通 口戴安全帕 口戴长管式防毒面具 口戴空气呼吸器 口戴防护手套 口戴氧气呼吸器 口戴耳塞 口喊过滤式呼吸器 口戴防尘口罩 口戴防护眼镜 口穿防护鞋 口穿防酸服 □工艺监护 □需要编制安全方案 其它： 作业地点装置工程加签名：时间： 年 月日时分 安全交出 □设备已断 □设备内介 我确认交出E 交出单位当田 [电 口设备已泄压、排放口设备已置换口工艺系统已与枪修设备隔离 ?质：分析项目：其它： 之修设备已处于安全状态. 上班长签名：时间：年 月 日时分 分 析 取样时间 取样地点 分析项目 分析结论 分析人 □ 0：% 口有毒气体 口其它 注:分析频次按照MJ3028-2008中5. 5条款执行 我确认危害辨识清楚，安全防护措施己落实到位，向作业人员交待了相应的安全要求、规定。 作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。 作业负责人签名：时间： 年 月 日时分 我明白监护人职责，熟悉应急方法。 作业和工艺监护人签名：时间： 年 月 日时分 我已明白作业过程中可能发生的危险，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。 作业人员签名：时间： 年 月 日时分 我确认安全措施适当，相关人员明白应急方法。 安全管理部门主管或领导签名：时间： 年 月日时分 第一联黑由动火作业地点单位留存，第二联蓝由动火作业人员留存批注[微软用户I1：作业单位的安全工程牌或技术主管 签名并填写以上内容 批注[微软用户21：每个作业组的负货人卷字并对以上所有内容进行确认 批注【微软用户3]:两人监护，?名工艺人员，,名作业人员 批注【微软用户4]:几人作业几人蛤名批注【微软用户S]:对以上所有内容确认并维字