口腔内科医疗文件书写.ppt

谢 谢！ 绪论和口腔检查 绪论和口腔检查 病历记录项目 (一)一般项目 (二)主诉 简明扼要地记录最主要症状部位和时间。(三)现病史 (四)既往史和家族史 （五）口腔检查记录：先外后内，先牙体，后牙周，再粘膜 (六)诊断：根据病史和检查结果做出诊断意见，以疾病的病名记录在病历右下方；包括所有疾病。 (七)会诊记录 (八)治疗计划 ：先主诉，后其他  (九)复诊和治疗过程记录  （十）医生签名 牙记录格式 Palmer-Zsigmondy记录法 国际牙科联合会或FDI公式记录法 恒牙 乳牙 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 21 8 7 6 5 4 3 21 ABCDE ABCDE EDCBA EDCBA ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅴ Ⅳ Ⅲ ⅡⅠ Ⅴ Ⅳ Ⅲ ⅡⅠ ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 恒牙 乳牙 1 4 3 2 5 8 7 6 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 （二）国际牙科联合会记录法 FDI牙位表示法 恒牙 右上 左上 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 右下 左下 乳牙 右上 左上 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 右下 左下 姓名：????性别：?年龄：??职业：??????初诊时间(日期)：主诉：左上后牙剧烈疼痛4天现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊。 既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适， 否认系统疾病史，否认药物过敏史。检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(—)，松动无， 冷(+++),刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X 线片根尖周影像无明显异常。诊断：⊥6急性牙髓炎治疗计划：⊥6根管治疗处置：1、2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放??????2、2日复诊。 医生签名： 1.口腔检查必备的器械是 A.口镜、手电和镊子　　　B.口镜、探针和镊子　　　C.口镜、探针和手电 D.口镜、镊子和弯盘　　　 E.口镜、探针和弯盘 2.口腔检查的目的是检查 A.牙体组织的患病情况　　B.牙周组织的患病情况 C.口腔黏膜的患病情况　　D.颌面部分的患病情况　　　E.口腔和颌面部患病情况 测一测 B E 3.口镜的作用是 A.反映被检查部位的影像　　　B.牵拉软组织　　　C.聚集光线至被检查部位 D.柄端用于牙齿叩诊检查　　　E.以上各项均是 4.叩诊的注意事项如下，除外 A.先叩正常牙，后叩患病牙齿　　　 B.用器械的平头工作端做叩诊 C.力量按从大到小的顺序进行　　　 D.方向和牙长轴一致查根尖部 测一测 E C 5.视诊包括以下内容，除外 A.颌面部有无异常表现和功能障碍　　　 B.牙齿色泽、排列和形态有无异常 C.牙龈颜色、形态和质地有无变化　　　 D.牙齿的松动情况和是否有牙周袋 E.口腔黏膜的表现和舌运动的情况 6.检查松动度时，Ⅱ度松动是指牙齿近、远中或颊、舌向的松动幅度在 A.0.5mm以内　　B.0.6-0.9mm　　C.1-2mm　　D.2.1-2.9mm　　 E.3mm以上 测一测 D C 7.一般检查法包括 A.问诊、叩诊、嗅诊、咬诊和温度测验等 B.问诊、视诊、嗅诊、咬诊和X线检查等 C.问诊、视诊、探诊、叩诊和松动度检查等 D.问诊、叩诊、嗅诊、咬诊和活力测验等 E.问诊、视诊、叩诊、扪诊和X线检查等 8.检查松动度时，Ⅰ度松动是指牙齿近、远中或颊、舌向的松动幅度在 A.0.5mm以内　　B.0.6-0.9mm　　C.1-2mm　　D.2.1-2.9mm　　 E.3mm以上 测一测 C B 9.一患者主诉左下磨牙食物嵌塞痛,而且双侧磨牙均有深龋洞.医生做温度测验时应 A.先测左下磨牙 B.先测左上磨牙 C.先测右下磨牙 D.先测正常的左下前磨牙 E.先测正常的左上前磨牙 10．牙髓温度测验结果表示，错误的是 A.正常 B.（-） C. 敏感 D.迟钝 E. 无反应 11.用温度测验检