山东省大病保险特药使用申请表及评估表.docxVIP

山东省大病保险特药使用申请及评估表 申请日期： 年 月 日 性别 年龄 工作单位 人员类别 职工医保□ 离休人员□ 申请特药名称 （商品名） 特药定点医院 申请人签字（患者本人）： 疾病诊断 特药名称 （商品名） 治疗方案： 特药定点医疗 机构意见 医院医保办盖章： 医保经办机构 审核意见 经办人： 审核人： 医保经办机构盖章： 年 月 日 注： 1.本表一式二份，医保经办机构、协议定点医院各一份。 2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书、基因检测（必 要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结等材料。 3.本表由参保患者提交医保经办机构审核。本表私自涂改或复印无效。