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神经内科教学查房病例 教学层次:规培生 专业:神经内科 上课人数: 6－1０ 地点:神经内科医生办公室 病区:神经内科查房题目:脑出血参加人员: 查房时间: ６、1０ 主查人:汪进丁 职称:副主任医师 学时: 记录: 缺席人员: 查房目得:脑出血诊断及治疗 查房重点:脑出血诊断及治疗 查房过程记录:(包括病案、讨论问题、解决问题等) 1. 实习医师汇报病史记录: 病例介绍: 1、患者,男,53岁,农民 2、因“突发左侧肢体乏力麻木２小时,神志不清半小时余”入院、3、查体:神志不清,双侧瞳孔等大约2ｍm,光反射灵敏。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率８0bpm,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,双下肢无浮肿,四肢肌力无法检 测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征(+)。4、辅助检查 :(201４-06-18 8:２5 本院):ＣT 示脑干出血,破入第4脑室、左侧基底节区及半卵圆区腔梗。 入院诊断:１、脑干出血 2、高血压病 2。主治教学查房医师查房内容: (1)查问补充病史、重点体检: 患者,男,５3 岁,农民。因“突发左侧肢体乏力麻木 2 小时,神志不清半小时余”入院。查体:T:3６.８℃,P:80ｂｐm,Ｒ19bpｍ,Ｂp1６４/１１2mmHg,神志不清,略烦躁,发育正常,形体中等,平车推入,查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大,皮肤巩膜无黄染,双侧瞳孔等大约 2mm,光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈,胸廓无畸形,肋间隙无凹陷,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音 ,心率80bpｍ,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,移浊阴性,双下肢无浮肿,四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征(+)。专科检查:神志不清,双侧瞳孔等大约 2ｍm,光反射灵敏。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率 80bpｍ,心律齐,未闻及病 理性杂音,腹软,双下肢无浮肿,四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征(＋)、既往 1 年前有小脑出血病史,无后遗症,高血压 10 年余,不规则用药,控制不佳、否认食物药物过敏史。 辅检:CT 示脑干出血,破入第 4 脑室、左侧基底节区及半卵圆区腔梗。(2)提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题得记录: — 脑出血得病因与发病机制 脑出血最常见得病因就是高血压动脉硬化,其次就是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1５00mmHg 压力而不破裂,故发生脑出血得动脉基本上均伴有管壁得破坏,特别就是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。 二 脑出血得临床表现 意识障碍出现晚,颈强直,频繁呕吐,瞳孔忽大忽小。脑水肿 三 脑出血(颅脑损伤)并发症 1。高热:颅内感染,泌尿道,呼吸道感染。 ２、躁动:突然提示颅内血肿,脑水肿可能;意识模糊时出现可能:疼痛,颅内压高,尿潴留,体位或环境不适。 3.蛛网膜下腔出血:头痛,发热,颈强 ４.外伤性癫痫:以大脑皮层运动区,额叶,顶叶多见。早期(1 月内)原因:颅骨凹陷性骨折,蛛血,颅内血肿,脑挫伤;晚期(1 月以上):脑瘢痕,脑萎缩,脑内囊肿,感染等。 5.消化道出血:应激性溃疡、 6。尿崩症:下丘脑受损所致。 7、神经源性肺水肿:多见下丘脑与脑干损伤;表现呼吸困难,咳出血性泡沫痰,布满水泡 音,血气示 PaＯ 2 下降,ＰaＣＯ 2 升高。 四 脑出血后继发损伤1 、脑出血继发脑干出血2。脑出血继发脑室出血 3。脑出血继发丘脑下部损害 4。脑出血后脑水肿 5.脑出血继续出血 6。血肿周围脑血流量变化 7、脑出血灶周组织细胞凋亡 8、脑出血继发脑疝五 脑出血诊断 1.多有高血压病史 ２.常于体力活动或情绪激动时发病 3、发作时常有反复呕吐,头痛,血压升高(颅内压升高) 4.病情进展出现意识障碍,偏瘫,病理征阳性,及其她神经局灶体征、 5、急性期头颅 CＴ见高密度血肿,周围少许水肿,占位效应及脑组织移位。 6。腰穿脑脊液多含血,压力增高、Ｇlａｓgow 评分 睁眼反应 言语反应 运动反应 能自行睁眼 4 能对答定向正确 5 能按吩咐完成动作 6 呼之能睁眼 3 能对答,定向有误 4 刺痛时能定位 ,手举向疼痛部位 5 刺痛能睁眼 2 胡言乱语,不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4 不能睁眼 1 仅能发音,无言语 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时肢体松弛,无动作 1 六 鉴别诊断 1、蛛网膜下腔出血:多有明显诱因,出现剧烈头痛,呕吐得症状与明显得脑膜刺激症。脑 脊液检查呈血性。头颅 CＴ示:脑池,脑裂,内呈高密度影 2。外伤颅内血肿:有明显得外伤史 3.脑梗死:少量脑出血与脑梗死相似 ,严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝 ,颅 脑 CT 检查有助鉴别 4、全身出血