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代理商加盟申请表（企业适用） 填写日期： 年 月 日 工商登记及基本资料 企业名称 地 址 企业性质 □ 法人 □非法人 营业执照号 注册资金 营业执照颁发日期 法定代表人姓名 （非法人单位填负责人） 身 份 证 号 固定电话 手机号码 开户银行 银行账号 税务登记号 组织机构代码 营业范围 营 业 概 括 主要营业场所 位 置 产 权 租用 面积： 月租金： 押金： 租期： 自用 面积： 购入年份： 购入价格： 其他固定资产状况 （可附表格） 名 称 单 位 数量 购入年份 购入价格 备 注 是否与我公司有合作经历 有 无 说明：（含合作期间、合作方式、产品、销售情况、现状等，可附页。） 是否与行业内其他企业有合作经历 有 无 说明：（含企业名、合作期间、合作方式、产品、销售情况、现状等，可附页。） 现有客户 说明： 待开发客户 说明： 是否有融资渠道或平台 有 无 说明： 管 理 员工数 销售 人； 财务 人； 管理 人； 其他 人。 销售负责人 姓名： 电话： 财务负责人 姓名： 电话： 合作意向 愿与我公司在何区域对何种产品进行何种形式的合作 说明： 合作以后年度销售目标 说明： 是否愿意提供担保 说明： 申请人声明以上信息准确无误，愿意承担因提供虚假信息带来的全部法律责任。申请人（盖章）： 代理商加盟申请表（自然人适用） 填写日期： 年 月 日 基 本 资 料 姓 名 性 别 出生年月 身份证号码 婚姻状况 工作单位 籍 贯 经常居住地 固定电话 手 机 家庭住址 房屋产权 租用 面积： 月租： 押金： 租期： 自有 面积： 购入年份： 购入价格： 其他财产状况 说明： 业 务 概 况 是否与我公司有合作 有 无 如有请说明：（含合作期间、合作方式、产品、销售情况、现状等，可附页。） 是否与行业内其他企业有合作 有 无 如有请说明：（含企业名、合作期间、合作方式、产品、销售情况、现状等，可附页。） 现有客户 说明： 待开发客户 说明： 合 作 意 向 愿与我公司在何区域对何种产品进行何种形式的合作 说明： 合作后年度销售目标 说明： 是否愿意提供担保 说明： 申请人声明以上信息准确无误，愿意承担因提供虚假信息带来的全部法律责任。申请人（签名）：