门急诊观察病历示例.docxVIP

医院 门（急）诊观察病历记录 姓名XXX 性别男年龄54岁职业农民住址船形村3组就诊时间：xx年3月15日1（）时27分（急诊）科别：XX 科 病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠 主 诉：突发左胸部压榨性疼痛伴呼吸困难1小时 现病史：患者于来院前约1小时因情绪激动后突发左胸部压榨性疼痛伴濒危感， 不能活动，经休息不能自行缓解。患者自感气短，呼吸不畅，伴大汗淋漓，口唇微组。 在家自服心痛定10mg无缓解，急由家人抬来我院。自诉病前无外伤史，无不洁饮食史, 无药物中毒史。家中无类似患者。大小便未解。 既往史：平素体健，无肝炎、结核等传染病史。预防接种史不祥。无外伤手术史。 系统回顾：诉高血压病史十五年、诊断为冠心病近十年。近日未服用药物。否认其他病 史。 体格检查：T： 36.8℃ P： 110 次/分 R： 28 次/分 BP： 68/50mmHg 体形肥胖，面色苍白，大汗淋漓，口唇微纲，表情痛苦，被动体位。抬 入病房。脉搏短细，双肺听诊无异常发现，心脏听诊发现早博，节律不齐，无瓣膜杂音。 腹软，肝脾不大。四肢无异。 辅助检查：暂缺 诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病2、心肌梗塞？ 3、心源性休克 处理：1、低流量吸氧2、留观 3、建议转上级医院检查、治疗4、5%G.S 250ml+硝酸甘油 5mg ivgtt 患者离院时情况：10时43分，患者由三医院救护人员接走住院治疗。患者离院