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RADIATION THERAPY TECHNIQUES 术中放疗 先行部分或全胃及较大淋巴结切除术，将肝、胆管、十二指肠、结肠、小肠及胃残端挡野，并保证照射野足够大 选择9~15Mev电子线，常用剂量为DT 28~30 Gy 照射后移开限光筒，生理盐水灌洗腹腔，做胃十二指肠吻合术 放疗的靶区--1 Caudry提出GTV包括三个区域 瘤床：术后局部复发取决于胃壁侵犯程度和淋巴结转移状况。胃壁浸润可以超过肿瘤大体位置，特别是“皮革胃”。因此瘤床包括：原发灶、残胃、部分横结肠、十二指肠、胰腺及门静脉干。术后CTV还应包括胃-空肠或食管-空肠吻合口。 局部腹膜：应包括以下两处：①T3、T4期肿瘤的邻近浸润，局部剂量和胃床、腹腔切口区域一样达DT 45~ 50Gy。②腹腔转移灶，对于广泛种植者化疗（静脉和腹腔内化疗）更适合 淋巴引流区：包括日本胃癌研究会分类中的1~16组淋巴结。这个区域必须包括肝门及脾门。 放疗的靶区--2 Willett和 Gunderson提出根据容易失败的区域，大多数病人都需要包括瘤床、吻合口、残胃、区域淋巴结。瘤床根据术前的CT，胃肠钡餐检查和手术银夹 高危的淋巴结包括胃大小弯淋巴结、腹腔淋巴结、胰十二指肠、脾脏、胰上淋巴结、肝门淋巴结，在某些病例要包括L3中间水平的主动脉 肿瘤位于胃和食管交接部，应包括食管周和贲门周淋巴结，不用包括胰十二指肠淋巴结。胃窦部肿瘤应包括脾门淋巴结。放疗采用4MV以上的光子，60% 的肝脏体积受照射量小于30Gy，一侧肾的2/3 不能包括在放射野内。心脏的30%的体积不能超过40Gy 近端胃的T3期包括同侧膈肌  射野设计与定位方法--1 临床常用前后对穿照射。对于脾门、脾动脉旁淋巴结转移者可加用左野形成三野照射。 上界一般达膈顶，对于贲门癌需照射下段食管。 下界应根据浸润范围和转移淋巴结位置决定。 右界可达肝下缘和肝左缘。 左界可达脾门。 如术中标有银夹，可在模拟机透视下定位，最好行CT模拟定位。设野要尽可能的避开正常组织 ，注意左肾保护和脊髓剂量。 射野设计与定位方法--2 推荐应用多野照射技术。如果术前的影像学资料可以准确的重建靶区，应常规应用多野照射技术。有资料显示，多野技术可以减少毒性。虽然前后对穿野可以通过增加前野的权重来保证脊髓的剂量在耐受量水平，但四野技术如果可行，则可以通过改善剂量的均匀性来保护脊髓。随着三维治疗计划的广泛应用，使得更准确的确定高危靶区和采用非常规野的设计来产生优越的剂量分布成为可能。 射野设计与定位方法--3 胃及淋巴结的位置变化较大，作为具不自主运动的空腔脏器，除充盈或排空的影响外，贲门、幽门活动范围较大、胃癌的转移淋巴结部分随胃移动，部分则相对固定于后腹膜或腹腔的其他器官周围等都是目前临床定位时需考虑的因素和难处 FIGURE 51.4. Optimized postoperative irradiation fields for patient with T3N1 antral primary FIGURE 51.4. Optimized postoperative irradiation fields for patient with T3N1 antral primary * corpus尸体,本体（具气囊花粉的非气囊部分）,原乌氏体 * Residual Recurrent * FIGURE 51.4. Optimized postoperative irradiation fields for patient with T3N1 antral primary (see Table 51.11). Structures of interest were delineated at time of computed tomography simulation (A–D), and irradiation fields were designed with the aid of digitally reconstructed radiographs (E–H). A: Gastric remnant (teal). B: Gastric remnant plus body/tail of pancreas (dark blue), splenic hilum (salmon), and porta hepatis (medium blue). C: Head of pancreas (magenta) and kidneys (left, orange; right, light green) are delineated in addition to body/tail of panc