心力衰竭患者随访资料.doc

心力衰竭患者随访资料 一、基本信息 1. 住院号 ( ) 2. 姓名 ( ) 3. 性别 ○男 ○女 4. 年龄 ( ) 5. 门诊随访日期 ( ) 6. 联系方式 ( ) 7. 出院日期 ( ) 二、目前药物治疗情况 8. 利尿剂 ○呋塞米 ○托拉塞米 ○布美他尼 ○氢氯噻嗪 ○托伐普坦 9. 单次剂量 ( ) 10. 用药频率 ○一次 ○两次 ○三次 ○四次 11. ACEI/ARB/ARNI ○卡托普利 ○依那普利 ○贝哪普利 ○福辛普利 ○雷米普利 ○坎地沙坦 ○缬沙坦 ○氯沙坦 ○厄贝沙坦 ○诺欣妥 12. 单次剂量 ( ) 13. 用药频率