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（受移送机关的名称）：
本机关于年月日对一案立案调查，在调查中发现（当事人的违法行为时间、地点、情节、内容等），故此案超出本机关管辖范围，根据规定，现将该案移送你单位处理。
特此移送。案件查处结果请及时函告本机关。
附有关材料：
1．
2．
3．
****医疗保障局（印章）
年月日
参考文书样式25
****医疗保障局
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