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表A.14 验收申请表
工程名称： ***电力工程 编号： -02-27-00-05-02-01-01-002
致： 项目监理机构
我方已完成 路基工程（挖石方） 路基（挖石） 工程（ 检验批 /分项工程 /分部工程 /单位工程 ),经
三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。
附件：自检报告。
路基（挖石）工程检验批质量验收记录
承包单位 (章):
项目经理：
日 期： 年 月 日
项目监理机构审查意见:
项目监理机构(章):
总监理工程师：
专业监理工程师： 张××
日 期： 年 月 日
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表5.24.1-2 路基工程检验批质量验收记录（挖石）
编号: -02-27-00-05-02-01-01-002
单位（子单位） 分部(子分部)
工程名称 ××输变电工程 工程名称 油罐区域附属建筑工程 (道路)
分项工程名称 路基 验收部位 路基工程（挖石方）
施工单位 ***有限公司 项目经理 吴××
施工执行标 专业工长
准名称及编号 电力建设施工质量验收及评价规程 DL/T 5210.1-2012 （施工员） 李××
分包单位 ×××有限公司 分包项目经理 王某某 施工班组长 贾××
监理（建设）
施工质量验收规范的规定 施工单位自检记录 单位验收记录
主
控 上边坡必须稳定，严禁有
1 边坡质量
项 松石、险石
目
路床纵断
-100～+50(mm) -16 14 13 -18 7 24 5 -15 -9 -6
高程
挖
石 路床中线
一 方 偏位 ≤30(mm) 1 21 20 15 29 27 14 21 2 19
路
般
1 基
项
允
目
许 路床宽度 不小于设计值B
偏
差
边坡 不大于设计值
施工单位
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