心力衰竭HF问卷.doc

心力衰竭HF问卷 主治医生 ( ) 责任护士 ( ) 上报科室 ○心内一 ○心内二 患者病案号 ( ) 患者身份证号 ( ) 主要诊断或其他诊断ICD-10四位亚目编码与名称： ○I50.0充血性心力衰竭 ○I50.1左心室衰竭 ○I50.9未特指的心力衰竭 1.2主要诊断或其他诊断ICD-10六位临床扩展编码与名称： ○I 50.000充血性心力衰竭 ○I 50.000x005右心室衰竭 ○I 50.000x006急性右心衰竭 ○I 50.001右心衰竭 ○I 50.002全心衰竭 依赖于第8题第1个选项 1.2主要诊断或其他诊断ICD-10六位临床扩展编码与名称