肝性脑病护理查房.pdfVIP

护理病例 根本病情： XXX ，男，40 岁，因“反复腹胀3+月，呕血1+天，意识丧失6 小时〞，于2012 年10 月28 日 以“酒精性肝硬化，肝昏迷〞收入我科。起病急，病程3+月，表现为反复腹胀伴腹围增大，入院 前 1+天无明显诱因出现呕血，呈咖啡色样，量大，具体不详，入院前6 小时出现意识丧失，呼之 不应。入院时T 36.7 ℃，P 92 次/分，R 20 次/分，BP 97/55mmHg。意识丧失，查体不配合，结膜 红润，巩膜黄染，脸色皮肤晦暗。淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及明显异常杂音， 腹软，双下肢不肿。入院后突发出现呕暗红色血液三次，总量约450ml ，考虑为食管胃底静脉曲张 破裂出血可能性大，立即予以抑酸，止血，输血，降氨等处理。 病史： 健康史：患者曾于我院就诊诊断 “酒精性肝硬化失代偿期，门脉高压性胃肠病，十二指肠球部溃 疡〞明确，并有长期大量饮酒史，约15 年。且出现肝性脑病诱发因素：上消化道出血 身体状况：肝性脑病第四期：浅昏迷 食管胃底静脉曲张破裂出血：450ml 暗红色 心理-社会状况：患者有严重的肝病根底，且昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理 体格检查：意识丧失，查体不配合，结膜红润，巩膜黄染，脸色皮肤晦暗。淋巴结未扪及， 双肺呼吸音清，心律齐，未闻及明显异常杂音，腹软，双下肢不肿。 辅助检查：于我院急查血常规示 “HGB 64g/L PLT 63g/L〞，肝功检查示 “AST 127.9u/L 白 蛋白 19.3g/L 总胆红素158.9umol/L 直接胆红素 57.6umol/L 〞 护理诊断： 1. 急性意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关 2. 营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关 3. 照顾着角色紧张 与病人意识障碍、照顾着缺乏有照顾顾知识，应对能力缺乏有关 4. 知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的有关知识 5. 潜在并发症 脑水肿、感染、继续出血的可能 护理目标 1. 病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳，无受伤、误吸发生 2. 病人能遵循饮食方案，按要求进食，促进肝功能恢复 3. 病人能获得切实有效的照顾 4. 病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识 5. 病人不发生急性并发症或能及时防治 护理措施 1 昏迷时护理： a) 暂禁食 b) 绝对卧床，床档保护，专人看护 c) 仰卧位，头偏向一侧，防止窒息和误吸 d) 保持呼吸道通畅，持续氧气吸入 e) 留置胃管，予以药物胃管注入，并予口腔护理 f) 保持清洁枯燥，予以肛周皮肤护理，建立翻身卡定时翻身，防止压疮 g) 留置导尿，防止尿潴留 h) 指导家属给病人被动运动，防止血栓、肌肉萎缩 2 病情观察：生命体征及瞳孔变化。 定期复查肝肾功能、电解质、血糖 原发肝病的病症、体征 3 去除和防止诱发因素 a) 控制和防止上消化道继续出血 b) 防治感染 c) 保持粪便通畅，防止便秘 d) 防止快速和大量排钾利尿 e) 防止大量输液 f) 监测血糖，防止发生低血糖使氨的毒性增加 4 用药护理：准确而迅速地遵医嘱给予降氨药 a) 输注精氨酸时，应注意滴速不宜过快，并且不宜与碱性溶液配伍使用。 b) 乳果糖在肠内产气较多，应从小剂量开始使用。 c) 大量输注葡萄糖时，须警惕低血钾、心衰和脑水肿 5 心理护理 了解照顾着经济、时间、体力等方便存在的困难，予以情感上的支持。与照顾者一起讨论病人 的护理，让其了解本病的特点，共同制定照顾方案。对清醒后的病人提供情感支持。 6 健康指导 a) 疾病知识指导 向病人及其家属讲解疾病的有关知识，要求病人自觉防止诱发因素：严格 禁酒、低盐饮食、限制蛋白质摄入、勿食过冷、硬、刺激性食物，保持大便通畅，防止 使用大剂量利尿剂，防止各种感染。 b) 用药指导 指导病人按医嘱规定按时服药，勿滥用其他对肝脏有损害的药物 c) 家属指导 使家属了解肝性脑病的早期征象，以便及时发现及时就医；家属要给予病人