2023医院感染管理手册.docVIP

 PAGE 1 临床科室医院感染管理工作手册 科室： 年度: 2023  PAGE 1 填 表 说 明 本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年度评优依据，必须按时如实、认真填写，内容由感染管理小组共同完成，科室主任为第一责任人。 科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论，并提出整改措施，进行追踪管理。 科室医院感染管理小组每月至少组织一次医院感染管理知识培训（计划、签到、课件、试卷、总结），考试成绩记录在手册内，课件、试卷每年装订存档，全年人员培训率应≧95%。 科室医院感染管理小组对本科内医院感染管理质量每月自查≧1次，对存在问题分析原因、列出整改措施，追踪检查，体现质量持续改进。 手卫生依从性自查表每月自查1-2次，请在相应的空档打“√”，并进行汇总分析存在问题及整改情况。 表中所填写的医院感染病例需通过医院感染管理系统上报院感部门，院感小组每月对院感发生情况进行分析整改。体现质量持续改进，如遇医院感染特殊情况需记录，可另加附页说明。 医院感染管理数据统计应依据科内相关记录累计填写，要求数据真实、客观，有统计学价值。原始资料妥善保存，以备查验。 科室每月需统计手卫生用品使用情况，每季度汇总分析。 消毒灭菌及环境卫生学监测报告单粘贴与相应栏内，对监测结果及时评估。 医院院感部将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。质量检查反馈单、整改措施可粘贴于相应栏内。（每季度结束后进行打印） 本手册每年修订一次，请各科室认真考核、及时记录，妥善保存。  PAGE 2 目 录 1.医院感染管理组织架构…………………………………………………1 2.科室院感管理小组成员…………………………………………………1 3.临床科室院感管理小组工作职…………………………………………1 4.临床兼职感染管理监控医师职责………………………………………2 5.临床兼职感染管理监???护士职责………………………………………2 6.医务人员在医院感染管理中的职责……………………………………3 8.医院感染管理小组年度计划……………………………………………4 9.第一季度 （1）一季度医院感染管理小组会议记录 ………………………………5 （2）1-3月感染管理小组自查记录…………………………………6-11 （3）1-3月手卫生依从性自查记录 ………………………………12-14 （4）1-3月医院感染病例登记、分析及整改记录…………………15-17 （5）一季度医院感染培训考核记录 ………………………………18-20 （6）一季度手卫生用品使用情况………………………………………21 （7）一季度科室医务人员发生职业暴露登记…………………………22 （8）一季度医院感染管理数据登记表…………………………………23 10.第二季度 （1）二季度医院感染管理小组会议记录 ……………………………24 （2）4-6月感染管理小组自查记录 ………………………………25-30 （3）4-6月手卫生依从性自查记录 ………………………………31-33 （4）4-6月医院感染病例登记、分析及整改记录…………………34-36 （5）二季度医院感染培训考核记录 ………………………………37-39 （6）二季度手卫生用品使用情况………………………………………40 （7）二季度科室医务人员发生职业暴露登记…………………………40 （8）二季度医院感染管理数据登记表…………………………………41 11.第三季度 （1）三季度医院感染管理小组会议记录 ……………………………42 （2）7-9月感染管理小组自查记录 ………………………………43-48 （3）7-9月手卫生依从性自查记录 ………………………………49-51 （4）7-9月医院感染病例登记、分析及整改记录…………………52-54 （5）三季度医院感染培训考核记录 ………………………………55-57  PAGE 2 （6）三季度手卫生用品使用情况………………………………………58 （7）三季度科室医务人员发生职业暴露登记…………………………58 （8）三季度医院感染管理数据登记表…………………………………59 第四季度 （1）四季度医院感染管理小组会议记录 ……………………………60 （2）10-12月感染管理小组自查记录 ……………………………61-66 （3）10-12月手卫生依从性自查记录 …………………………