医院感染管理制度护理分册.docVIP

第二部分医院感染预防与管理篇 第一节医院感染监测制度 一、医院感染病例监测 （一）采取前瞻性监测方法对全院住院患者开展医院感染病例监测，医院感染管理专职人员每天对医院感染实时监控系统预警病例进行核实或排除，及时发现医院感染流行趋势，采取有效措施加以控制，避免暴发流行。临床主管医生根据《医院感染诊断标准》诊断医院感染病例，并通过电子信息报告系统及时报告医院感染管理部。 （二）医院感染管理部每月对监测资料进行汇总，对医院感染发病率、感染部位、高危因素等进行统计分析，定期向分管院长、相关科室汇报和反馈。 （三）医院感染管理部每年组织进行一次医院感染现患率调查。 （四）根据医院感染的重点和难点开展目标性监测。包括多重耐药菌、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染、手术部位感染等重点部位、重点环节的医院感染监测。 二、消毒灭菌效果及环镜卫生学监测 根据《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》等规范要求，定期对消毒、灭菌效果进行监测。怀疑医院感染暴发时应及时采样，并进行目标微生物检测。 （一）空气消毒效果监测 1．监测频度： （1）每季度对医院感染高风险部门如手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测。 （2）洁净手术室或其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；合理安排，保证每个洁净房间能每年至少监测一次。 （二）结果判定： (1)洁净手术室和其他洁净场所； 洁净手术室的等级标准（空态或静态） 等级 手术室 名称 沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度 表面最大染菌密度（个/cm2） 空气洁净度级别 手术区 周边区 手术区 周边区 Ⅰ 特别洁净手术室 0.2个/30min.θ90皿（5个/m3） 0.4个/30min.θ90皿（10个/m3） 5 100级 1000级 Ⅱ 标准洁净手术室 0.75个/30min.θ90皿（25个/m3） 1.5个/30min.θ90皿（50个/m3） 5 1000级 10000级 Ⅲ 一般洁净手术室 2个/30min.θ90皿（75个/m3） 4个/30min.θ90皿（150个/m3） 5 10000级 100000级 Ⅳ 准洁净手术室 5个/30min.θ90皿（175个/m3） 5 300000级 （注：浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。Ⅰ级眼科专用手术室周边区按10000级要求。） （2）非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu／（15min?直径9cm平皿） （3）儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu／（5min?直径9cm平皿） （二）医务人员手消毒效果监测 1．监测频度：每季度对医院感染高风险部门进行监测。 2．结果判定： （1）卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10cfu／cm2。 （2）外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5cfu／cm2。 （三）物体表面消毒效果监测 1．监测频度：每季度对医院感染高风险部门进行监测。 2．结果判定： （1）洁净手术室、其他洁净场所，非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu／cm2。 （2）儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等；物体表面细菌菌落总数≤10cfu／cm2。 （四）紫外线强度照射指示卡监测及灯管清洁 1．监测频度：每季度对紫外线强度进行监测。 2．监测方法：开启紫外线灯5min后，将指示卡置于紫外灯下垂直距离1m处有图案一面朝上，照射1min，紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。 3．灯管清洁：每周用75％酒精擦拭紫外线灯管。 4．结果判定：使用中紫外线灯照射强度≥70uW／cm2为合格。 （五）消毒液染菌量监测 1．监测频度：定期对医院感染高风险部门进行监测，使用中灭菌用消毒液每月监测，其余每季度监测。 2．结果判定：使用中灭菌用消毒液：无菌生长。使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu／ml。其他使用中消毒液染菌量≤100cfuy／ml。 （六）血液透析相关治疗用水监测