医院感染管理制度医疗分册.docVIP

第十章医院感染管理 第一节医院感染管理制度 一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《医院感染管理办法》的有关规定。 二、设立医院感染管理委员会，在委员会下建立健全医院感染三级监控组织，并认真履行职责。 三、定期讨论在贯彻医院有关医院感染控制的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施。 四、建立医院感染突发事件应急管理程序与措施。 五、制定医院感染管理与监控方案，医院感染暴发、流行的处置预案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并做好相应的消毒隔离等防范措施。 六、确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 七、将医务人员的消毒、隔离技术操作及医院感染相关知识考核情况与医院感染管理指标的完成情况，纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 九、严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强对感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。 十、执行《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平，参与医院抗菌药物管理工作。 十ー、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定，协助后勤管理处进行医疗废物管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 第二节医院感染监测制度 一、医院感染病例监测 （一）采取前瞻性监测方法对全院住院患者开展医院感染病例监测，医院感染管理专职人员每天对医院感染实时监控系统预警病例进行核实或排除，及时发现医院感染流行趋势，采取有效措施加以控制，避免暴发流行。临床主管医师根据《医院感染诊断标准》诊断医院感染病例，并通过杏林院感系统及时报告医院感染管理部门。 （二）医院感染管理部门每月对监测资料进行汇总，对医院感染发病率、感染部位、高危因素、等进行统计分析，定期向分管院长、相关科室汇报和反馈。 （三）医院感染管理部每年组织进行一次医院感染现患率调查。 （四）根据医院感染的重点和难点开展目标性监测。包括多重耐药菌、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染、手术部位感染等重点部位、重点环节的医院感染监测。 二、消毒灭菌效果及环境卫生学监测 根据《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》等规范要求，定期对消毒、灭菌效果进行监测。怀疑医院感染暴发时应及时采样，并进行目标微生物检测。 （一）空气消毒效果监测 1．监测频度： （1）每季度对医院感染高风险部门如手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室的空气净化与消毒质量进行监测。 （2）洁净手术室或其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；合理安排，保证每个洁净房间能每年至少监测一次。 2．结果判定： （1）洁净手术室和其他洁净场所； 洁净手术室的等级标准（空态或静态） 等级 手术室名称 沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度 表面最大染菌密度（个/cm2） 空气洁净度级别 手术区 周边区 手术区 周边区 Ⅰ 特别洁净手术室 0.2个/30min.θ90皿（5个/m3） 0.4个/30min.θ90皿（10个/m3） 5 100级 1000级 Ⅱ 标准洁净手术室 0.75个/30min.θ90皿（25个/m3） 1.5个/30min.θ90皿（50个/m3） 5 1000级 10000级 Ⅲ 一般洁净手术室 2个/30min.θ90皿（75个/m3） 4个/30min.θ90皿（150个/m3） 5 10000级 100000级 Ⅳ 准洁净手术室 5个/30min.θ90皿（175个/m3） 5 300000级 （注：浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。「级眼科专用手术室周边区按10000级要求。） （2）非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu／（15min?直径9cm平皿） （3）儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu／（5min?直径9cm平皿） （二）医务人员手消毒效果监测 1．监测频度：每季度对医院感染高风险部门进行监测 2．结果判定： （1）卫生