精神病随访表.docxVIP

重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 随访日期危险性 目前症状 年月日 0（0 级）1（1 级）2(2 级)3(3 级)4(4 级)5（5 级） □ 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 伤人毁物 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 睡眠情况 饮食情况 1 自知力完全 2 1 良好 2 一般 3 1 良好 2 一般 3 自知力不全 3 自知力缺失 较差 较差 □ □ □ 社会 个人生活料 理家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 1 良好 2 一般 3 较差 □ □ 功能 生产劳动及 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 □ 情况 工学作习能力 1 良好 2 一般 3 较差 □ 社会人际交 1 良好 2 一般 3 较差 □ 患病对家庭社会的影响往 患病对家庭社会的影响 往1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次 4 其他危险行为次 5 自伤次 6 自杀未遂次 7 无 关锁情况 1 期间无关锁 2 目前正关锁 3 期间关锁已解除 0 期间未住院 1 目前正在住院 2 期间曾住院，现未 □ 住院患者有否 住院 □ 末次出院时间年月日 获得住院经费 0 无 1 有 9 不详 □ 实验室检查1 实验室检查 1 无 2 有 □ 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 □ 药物不良反应 1 无 2 有 □ 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 是否转诊 1 转精神专科 2 转综合医院或科室 3 未转诊 □ 用药情况 药物 1： 药物 2： 药物 3： 用法：每日(月) 每次剂量 mg 次 用法：每日(月) 每次剂量 mg 次 用法：每日(月) 每次剂量 mg 次 康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其 他 □/□/□/□ 本次随访分类 1 病情不稳定 2 病情基本稳定 3 病情稳定 □ 下次随访日期 年月日 随访医生签名