精神科护理查房.docxVIP

查房日期: 一、一般资料: 查房主持人: 病历汇报人: 科别: 病室: 床号: 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄:５ 职业:退休 民族:汉 籍贯: 婚姻状况:未婚 文化程度: 宗教信仰:否认 入院时间: 病历叙述者:ｘxx(其兄) 可靠程度:可靠 病历记录时间: 入院方式:非自愿入院 入院诊断:偏执型精神分裂症 参与查房人员:ｘｘｘ全体护理人员 明确诊断:偏执型精神分裂症 二、主观资料: 1。简要病史 主诉:凭空闻声、视物,疑心被害,自语、自笑２８年余 现病史:病史不详,仅知患者于１9９0 年(2６岁)与家人打麻将,输钱后与兄争吵,并摔碎厨房得酱油瓶,家人将其关 入卧室后,踹坏屋门,家人无法护理,次日送入“ｘxx”治疗,诊断:“精神分裂症”具体治疗不详。患者间断出现自语、自笑,手指在手心上写字,冲动毁物、疑心被害,凭空瞧见回龙观医院大夫来往自己头上打针,让其脑袋上长瘤,往身上 喷铁屑等症状 28 年,曾先后 5 次住“ｘxx 医院”,3 次“xｘ医院”治疗,均诊断为“精神分裂症”,先后服用氟哌啶醇、氯氮平、利培酮片等药物治疗,均好转出院。出院后患者拒服药,病情波动明显,末次出院时间为 2014 年 1 月 7 日,因“xｘ医院拆迁,转入我院治疗,后逐渐将药物调整为氯氮平片,利培酮口崩片治疗,因我院医保实时结算,办理周 转手续,入院治疗。 既往史:患者在外院多次测血糖＞1１。1mmol/Ｌ,诊断Ⅱ型糖尿病(具体不详),现服用盐酸二甲双胍,半片 2５0mg ３次/日降糖治疗,近期复查空腹、餐后 2 小时血糖均控制在正常范围内、 患者在外院多次测胆固醇6.5mmol／L,诊断为高脂血症,经改善生活方式、血脂康胶囊降脂治疗,现血脂正常、患者住我院期间曾出现大便干燥,排便不畅,诊断便秘,经改善生活方式、便通胶囊、芪蓉口服液等治疗,现无 便秘。患者住我院期间行骨密度监测示骨量减少,经金天格胶囊强骨治疗,现骨量基本恢复正常。否认高血压病史,否认昏迷抽搐史,否认精神活性物质依赖史,否认冠心病史,否认肾病史, 否认肝炎病史及其密切接触史,否认结核病史及其密切接触史,否认外伤史,否认血制品输注史, 预防接种史按计划进行。 个人史:原籍出生,胞 4 行 4,足月顺产,母孕期健康,婴幼儿期生长正常,适龄上学,成绩一般,顺读至高中毕业,考入xｘｘ大学后成绩渐差,大三时自行退学,待业 1 年余,后至现单位工作,能力一般,与同事关系一般。吸烟史 30 余年,原烟量２0 只/日,现烟量６只／日, 否认饮酒史,否认外地久居史,否认血吸虫病疫水接触史,否认地方病或传染病流行区居住史,否认毒物、粉尘 及放射性物质接触史,生活规律,否认缺乏体力活动等不健康生活习惯,否认冶游史,否认性病史。 婚育史:未婚、未育 家族史:否认父母两系三代家族成员曾有精神病、癫痫、异常人格、痴呆及自杀史,否认近亲婚配史否认家族性遗传病、传染病史,否认冠心病早发家族史,否认高血压家族史,否认糖尿病家族史、 否认其她躯体疾病遗传史。 过敏史:否认食物,药物及其它物质过敏史2、生活状况及自理程度: 既往生活状况: 饮食:一日三餐,荤素搭配,主食四两,菜适量。饮水每日 2000ml,以白开水为主睡眠:每日睡眠８小时,夜尿 2－3 次,晨起精神好,午睡 2 小时 排泄:大便每２-3 天一次,黄色成形软便,无排便困难小便每日 5－6 次,黄色澄清尿,无尿急,尿频,尿痛等现生活状况:无明显改变 自理程度:完全自理３.心理社会情况: 病前性格:内向,孤僻,胆小,固执,不合群,无知心朋友精神状况:神清,定向力完整,焦虑 对疾病认识: 了解□ 不了解□ 部分了解□ 完全了解□ 希望了解□ 不希望了解■ 对健康问题得认识与理解:患者认为能出院生活,就就是健康 应对能力:遇小事,大事均自己解决。 周围环境人际关系:居住环境平房,环境一般,离医院近,与亲戚邻里关系差,不走动其她:公费医疗,无经济负担 三、客观资料: 目前治疗: 盐酸二甲双胍片 250ｍg Ｔid 利培酮口腔崩解片 2mg Bid 胆宁片 5 粒 Tid 氯氮平片 2０0mg Bid 口服 艾司唑仑 1ｍg Qｎ 头孢拉定胶囊 ０。5g Tid 甲硝唑维 B６片 0。4g Ｔid 药物不良反应:无■ ／ 有□ 身体评估:T: 36。４℃ P: 80 次/分 R: 1８次／分 BＰ:130/８0mｍHｇ 体重:65kg 身高:1７8ｃm 其她: 辅助检查 (以阳性结果为主) : 异常化验值:１.３1 生化 1－７:谷丙转氨酶(ALT) 7Ｕ/L↓ (9-５0U／L) 谷草转氨酶(AＳT) 9U/L ↓ (15—40U／L) 1—31 尿常规: 酮体(KEＴ) 1+ 钾(Ｋ) 5。６1mmol/L↑ (３。5—5.3ｍmoｌ/L) 尿蛋白