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中医健康体检表.docxVIP

中医健康体检表.docx

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    ****中医医院中医健康体检表 羆 姓 性 年 蒃 蚃 螀 住址或联 系电话 名 别 龄 身高 体重 血压 一般情况 （cm ） （kg） （mmHg ） 既往史 中医体质分型 问  寒热汗 疼痛 头身胸腹  医师签名： 诊 耳目 睡 眠 饮食口味 二便 经带 神 全 色 身 望 形 诊 望 态 诊 头面 部局 五官 部 望 诊 躯体 四肢  医师签名： 二阴皮肤 舌质 舌 舌苔 痰涕 排 涎唾出 物 呕吐物 二便 闻 听声音 诊  医师签名： 嗅气味 脉诊 切 诊 切诊  医师签名： 总体评估 医师签名： 中医健康评估 医师签名：

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